脊柱手术后不可忽视的硬膜外血肿 [复制链接]

腰椎术后很少发生症状性硬膜外血肿，如果一旦发生未能及时发现和治疗，就可能会导致长期的神经功能障碍。据统计，在所有脊柱手术中，术后发生症状性硬膜外血肿的概率大约是0.10%～0.24%。

作为脊柱外科术后并不常见的「常见并发症」，有必要进行专门的学习总结，为此，来自费城托马斯杰弗逊大学的Gregory等针对术后硬膜外血肿的流行病学、病因学、诊断和治疗进行了文献复习，文章发表在JSpinalDisordTech上。

在腰椎手术中发生无症状硬膜外血肿非常常见，通过MRI可以发现：腰椎术后没放置筋膜下引流的患者89%会发生无症状硬膜外血肿。相反，有症状硬膜外血肿很少发生，发生率仅为0.10%～0.24%，因而对其研究十分有限。

截至目前，样本量最大的实验包括了名腰椎手术的患者，其中仅25名患者出现了有症状硬膜外血肿，发生率为0.16%。对相关危险因素的分析发现，术前舒张压升高、用明胶海绵覆盖硬脊膜及术后高引流量是术后症状性硬膜外血肿的三个危险因素，除此项研究之外其他研究也发现了一些其他危险因素，如非甾体抗炎药的使用、RH阳性血、年龄超过60岁等。

Awad和kou专门对「术后筋膜下引流是否会降低症状性硬膜外血肿发生的风险」这一问题进行了研究，结果并没有发现引流具有明显的保护作用。同时，一项荟萃分析的研究结果发现，在所有骨科手术后进行闭式引流，并没有降低有症状血肿的发生率，但术后引流却增加了输血的需求。

尽管缺乏证据表明筋膜下引流会降低有症状硬膜外血肿发生的风险，但在腰椎手术中仍然经常使用引流术，因为有证据表明引流会降低术后无症状硬膜外血肿的发生率。

在一项前瞻性研究中，通过50例腰椎手术术后第1天的MRI可以发现：引流后无症状硬膜外血肿的发生率从89%降低到36%，有统计学意义。此外，只有1个病人在引流后出现一个中等大小的血肿，而没用引流的有8名患者出现了血肿。

有研究表明，在使用华法林进行抗凝最初的48小时中，只要国际标准化率（INR）2.0，就不会增加术后硬膜外血肿的发生风险，相反如果INR2.0的话，则会增加术后硬膜外血肿发生的风险。

抗血小板药物治疗对术后硬膜外血肿发生的影响还是有争议的，在人的大样本研究中，非甾体抗炎药的使用会增加血肿的发生，但多个小样本的研究并没有发现脊柱术后硬膜外出血和这一药物有相关性。

通常，硬膜外血肿发生在术后24小时内，但有学者报道腰椎血肿发生时间可延迟至引流管拔出后，甚至是手术后3天。几乎所有的发生硬膜外血肿的患者都有神经损害的证据，Kao报道约有80%发生腰椎硬膜外血肿的患者伴渐进性的肌力下降、76%出现鞍部麻木、56%出现突发剧烈疼痛。当出现任一症状的时候，患者都需要进行了MRI检查来评价是否发生硬膜外血肿。

图1L4~S1腰椎减压术和L4/L5后外侧腰椎融合术术后MRI，术后患者表现为后背痛、鞍部麻木和下肢无力，症状出现后立即行MRI检查，症状出现3小时内立即清除血肿，患者完全恢复

一旦在MRI上发现了有症状的硬膜外血肿，患者需要进行紧急的血肿清除术。Kao等人认为，血肿清除时间和患者术后神经功能恢复呈现显著相关性。神经功能完全恢复的患者，平均血肿清除时间为7.4小时，而遗留神经功能障碍的患者血肿清除的平均时间为17.9小时。

另一个研究发现：症状的严重程度和血肿的清除时间是影响硬膜外血肿神经系统恢复的两个主要因素，在症状出现后12个小时内就进行手术清除血肿的患者最可能完全恢复。

总之，术后出现有症状的硬膜外血肿是一个很少见的并发症，但是如果不能及时发现并给予治疗则会导致一个长期的神经系统损害。任何患者如果在术后感觉麻木，无力或者剧烈疼痛都应该进行MRI检查，一旦发现硬膜外血肿应及时手术清除以促进神经系统的恢复。

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