硬脊膜损伤（duraltears，DS）并发脑脊液漏（cerebrospinalfluidleakage，CSFL）的原因分析及处理措施
硬脊膜损伤（duraltears，DS）是腰椎术后常见的并发症之一，文献报道在脊柱退变性疾病手术中硬脊膜损伤发生率为0.3%～35%[1、2]，术后硬膜损伤并发脑脊液漏（cerebrospinalfluidleakage，CSFL）的发生率为1%～17%[3]。
脑脊液漏的相关危险因素
外伤性骨折、滑脱，医源性损伤[4]，手术难度[5~7]、翻修手术[7]及术者经验[8]等因素与术后硬脊膜损伤的发生有关，此外，患者吸烟[9、10]、高龄[9~11]、糖尿病[8]、肥胖等因素也会导致术后脑脊液漏的发生。王飞[12]等回顾性分析了例腰椎滑脱患者的手术病历资料，研究结果显示：手术方式、手术时间、术者经验可能为术后并发脑脊液漏的危险因素。孟阳[13]等回顾分析了例因腰椎管狭窄症行腰椎后路减压融合术患者的病史及随访资料，多因素Logistic回归分析显示：吸烟、高龄、二次翻修手术、手术节段数及最低手术节段对并发脑脊液漏同样有重要影响，这个结果与国外一些相关报道是一致的[5、14]。
脑脊液漏的诊断标准
具备以下6个条件之一者可诊断[15]：
1.术后头痛、头晕、呕吐，且与姿势有关；
2.手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏及神经根袖损伤；
3.术后切口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；
4.切口渗出淡红色血性液体或清亮液体；
5.皮下积液穿刺抽出淡红色血性液体或清亮液体；
6.经脊髓造影明确诊断。
硬脊膜损伤的分度
1度：硬膜撕裂无缺损
2度：硬膜缺损小于1/4周径
3度：硬膜缺损大于1/4周径、小于1/2周径
4度：硬膜缺损大于1/2周径，但未完全缺如
5度：硬膜完全缺如
术中明确存在硬脊膜撕裂者应立即仔细修补
硬脊膜损伤的分度处理
1度损伤：直接无创线（6-0，7-0）缝合
2、3度损伤：以游离自体组织修复（包括脂肪、肌肉和筋膜，用6-0、7-0无创线缝合）
4、5度损伤：将筋膜覆盖于缺损区，两侧与椎旁的软组织缝合，上下与硬膜缝合，尽量严密缝合，封闭椎管，以未见CSF漏出未宜。
术后高度怀疑存在脑脊液漏者，进行以下处理[12]：
（1）常规应用广谱抗生素预防手术切口感染及颅内感染；
（2）头痛等低颅压症状明显时取头低脚高位，并补充生理盐水等以改善低颅压症状；
（3）引流量较多者改为常压抗返流引流袋；
（4）保持伤口局部干燥，根据需要更换敷料，对于伤口渗液者局部加密缝合；
（5）术后6～7d，引流液清亮后拔管并缝合引流口。明确无脑脊液漏者，术后第3日拔管。
预防腰椎后路减压融合术并发脑脊液漏的措施[13]
预防是降低其发生的重要环节：
（1）术前仔细分析患者的临床症状及影像学资料，对于椎管严重狭窄、黄韧带骨化的患者应准备好操作的必须器械：如磨钻等；
（2）翻修手术前应充分了解首次手术情况，包括：手术方式、减压范围、有无脑脊液漏发生等；
（3）手术中需仔细操作，小心分离硬膜与周围组织的粘连部分，尤其是老年及吸烟患者；去除黄韧带时应耐心细致，在L5/S1节段时，用镊子将黄韧带轻轻提起后剪断膜椎韧带及ATA，勿强行撕扯；
（4）手术结束前应用刮匙将减压窗周围锐利创缘予以钝化，多节段手术时更应注意；术后搬动患者时要小心，告知患者围手术期避免剧烈翻身；
（5）术前告知患者尽早戒烟，术后予以患者缓泻药，避免咳嗽、便秘等诱发腹内压升高因素的发生。
脑脊液漏是脊柱外科手术后的常见并发症之一，脑脊液漏处理不当会引发多种并发症，包括感染、低颅压头痛、神经症状、硬脊膜假性囊肿、颅内出血，其中感染是最常见并发症，严重者危及生命。作为脊柱外科医生术前应该重视，避免术中操作不当造成术后脑脊液漏，对于术后出现脑脊液漏者，也应该积极采取有效的治疗及处理措施，加快患者康复。
参考文献：
[1].MayfieldFH,KurokawaK.Watertightclosureofspinalduramater:technicalnote[J].JNeurosurg,,43(5):-.
[2].Rodriguez-OlaverriJC,ZimickNC,MerolaA,etal.Comparingtheclinicalandradiologicalout
