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诊断
绪论
1、症状：患者主观感受到的异常或不适，如头痛，发热，眩晕等.
主诉：迫使病人就医的最明显，最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因
2、体格检查：医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查，称为体格检查.
3、诊断学内容
1)症状诊断，包括问诊和常见症状；
2)检体检查，包括视.触.叩.听.嗅；
3)实验诊断，如三大常规：尿常规；血常规；粪常规；
4)器械检查；包括心电图诊断；肺功能检查；内镜检查；
5)病历与诊断方法
第一篇常见症状
1、体征：医师客观检查到的病态表现，如心脏杂音，腹部包块，皮疹等，
2、发热：(高热持续期热型有：稽留热，弛张热，间歇热)
1)正常体温：正常人腋测体温36℃~37℃,.发热时体温每升高1℃，脉搏增加10~20次/分；口测为36.3℃~37.2℃；肛测为36.5℃~37.7℃
发热的分度（以口测为标准）：低热为37.3℃~38℃；中热为38.1℃~39℃；高热为39.1℃~41℃；超高热为41℃。
2)稽留热：体温持续于39~40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃.见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒等的发热极期.
3)弛张热：体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时体温差达2℃以上，最低时一般高于正常水平.常见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症等.
4）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续数天，如此高热期与无热期发复交替。区别波状热的逐渐上升，逐渐下降。
4)发热阶段：体温上升期；高热持续期；体温下降期
5)发热的原因：
①感染性发热，由病毒，细菌等各种病原体的感染，其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞，释放内生致热源而导致发热；(细菌是引起发热最常见，最直接的物质)
②非感染性发热，如无菌性坏死物质的吸收；抗原-抗体反应；内分泌和代谢障碍；皮肤散热减少；体温调节中枢功能失常；自主神经功能紊乱等.
③原因不明发热
6)以发热为诉的问诊要点：
(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；
(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；
(3）体温变化规律并分析热型；
(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；
3、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生过敏或痛觉，此现象称为牵涉痛.如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛；心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛；肾绞痛—会阴部；阑尾炎—转移性右下腹痛.
头痛的病因：颅内病变；颅外病变；全身性疾病；神经症
4胸痛的原因：
1)胸壁疾病，如肋骨病变；
2)心血管疾病，如冠心病，心包.心肌病变等
3)呼吸系统疾病，如支气管和肺部病变，胸膜病变等
4)其他原因，如食管疾病，纵膈疾病等
胸痛的问诊要点：
1）一般资料，发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解方式。
2）胸痛表现，胸痛的部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。
3）伴随症状，呼吸、心血管、消化系统及其他系统症状及程度。
●临床表现
▼发病年龄：青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心瓣膜病。40岁以上的要注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
▼胸痛部位：如心绞痛及心肌梗死疼痛多在胸骨后方、心前区或剑突下；主动脉夹层瘤多在胸背部，向下放射致下腹、腰部及两侧腹股沟、下肢；肝胆疾病及膈下脓肿的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛可放射致右肩部。
▼胸痛性质：食管炎多为烧灼痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐慌、濒死感；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。
▼疼痛持续时间：心绞痛发作时间短；心肌梗死疼痛持续时间长（数小时或更长）且不易缓解；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞所致疼痛为持续性。▼影响疼痛因素：心绞痛常在劳力或精神紧张时诱发；食管疾病多在进食时发作；胸膜炎、心包炎的疼痛多在咳嗽或用力呼吸时加重。
●胸痛问诊要点：
1）发病年龄与病史
2）胸痛的部位
3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感
4）胸痛的持续时间
5）胸痛的诱因和缓解因素
6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等
●胸痛常见病因的鉴别：
特点
胸壁疾病
胸膜病变
心绞痛，心肌梗死
食管，纵膈疾病
部位
固定于病变处.带状疱疹沿神经走向，不越过正中线
患侧腋中线肺底部
胸骨后或心前区，可牵涉至左肩，左臂内侧
胸骨后
性质
隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛
干性胸膜炎为尖锐刺痛
压榨样伴窒息感，心肌梗死时更剧烈
食管炎为烧灼痛；纵膈肿瘤为闷痛
持续时间
不定.带状疱疹可持续数周
粘连性胸膜炎为长期钝痛
心绞痛短暂(15分钟)心肌梗死时长
纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重
影响因素
压迫局部或胸廓活动时加剧
咳嗽，呼吸时加剧
心绞痛诱因明显，含硝酸甘油可迅速缓解；心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不明显
吞咽食物时出现或加重
(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀，)、
5.腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
急性腹痛的原因：
1）腹腔器官的急性炎症，如急性胃炎、急性胰腺炎等
2）空腔脏器的阻塞和扩张，如肠梗阻、肠套叠、泌尿系统结实等
3）脏器的扭转或破裂，如肠扭转、肝破裂、脾破裂等
4）腹膜炎症5）腹壁疾病，如腹壁皮肤带状疱疹等
慢性腹痛的原因：1）腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎、慢性胆囊炎、结核性腹膜炎
2）消化道运动障碍3）胃、十二指肠溃疡（最常见的腹膜疼痛之一）
4）脏器包膜的牵张，如肝淤血、肝囊肿、肝癌等。
发病机制：内性腹痛脏；躯体性腹痛；牵涉痛。
临床表现：1）腹痛部位：略
2）腹痛的性质和程度：突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼痛多为胃、十二指肠穿孔；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石多为剧烈阵发性疼痛；广泛性、持续性剧烈腹壁疼痛伴腹膜紧张多为急性弥漫性腹膜炎。
3）诱发因素：胆结石、胆囊炎发作前常伴有进油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。
4）发作时间：周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡。
5）与体位关系：略
腹部检查，以触诊为主.
6，咳嗽或咳痰伴咯血，1)忤状指常见于支气管扩张；2）咳嗽伴声音沙哑3个月，右锁骨上窝处1个肿大淋巴结，质硬，无压痛，诊断为肺癌.3）干性咳嗽见于急性咽炎4）支气管扩张时，可见咳嗽或于夜间变动体位时加剧；咳嗽伴咯血、痰液放置分层。
7，咯血：指喉部一下的呼吸气管出血，经咳嗽动作从口腔排出。
咯血量的划分：每日咯血量在ML内者属小量咯血；咯血量在~ML者属于中等量咯血；咯血量超过ML者属大量咯血.
8、呕血：上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔排出。常见原因：
①食管疾病，如食管癌
②胃及十二指肠疾病，如消化性溃疡
③肝，胆，胰的疾病，如肝硬化，门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂
④全身性疾病，如血液病中的白血病，急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒
?呕血出血量的估计：
a)出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性；
b)达60ml可出现黑便；
c)胃内蓄积ml时可出现呕血；
d)出血量一次达ml以上可出现头昏，眼花，口干，乏力，皮肤苍白，心悸不安，出冷汗，甚至昏倒
e)出血量达~0ml以上可出现周围循环衰竭
?呕血与便血的相互关系：(上消化道出血表现为柏油样大便)
呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，一般来说，呕血者均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血，若出血量达，速度快，可出现红色大便；下消化道出血，若位置高，停留时间长，也可出现黑便
▲咯血与呕血区别
鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.
(指皮下出血直径小于2mm为瘀点，3~5mm为紫癜，大于5mm为瘀斑)
9，呼吸困难：指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率`节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动，发绀，端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动。
发病机制分1）肺源性呼吸困难2）心源性呼吸困难3）中毒性呼吸困难4）神经精神性呼吸困难5）血源性呼吸困难。
▲心源性呼吸困难的特点：呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为：①劳力性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。
②端坐呼吸：平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。
③夜间阵发性呼吸困难.：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。
▲端坐呼吸意义：患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担，见于心.肺功能不全者.(老年患者，有慢性支气管炎史，近日呼吸困难，发热，双肋间隙饱满，呈坐位呼吸，可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)
▲三种肺源性呼吸困难表现
鉴别要点
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
原因
各种原因引起的上呼吸道(喉，气管，大支气管)狭窄和阻塞
肺组织弹性减弱或小支气管痉挛，狭窄，呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大
肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致
主要表现
吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)
呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢
呼气和吸气均感费力，呼吸频率浅而快
伴随症状
常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音
伴有广泛哮鸣音
常伴有呼吸音异常(减弱或消失)
临床表现
喉部疾患，如喉水肿；气管疾病，如支气管肿瘤
支气管哮喘；喘息型慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气肿
重症肺炎；重症肺结核；大面积肺不张；大块肺梗死，大量胸腔积液和气胸
10、中心与周围性紫绀不同
①中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。
②周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失
11、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速
▲12、心源性与肾源性水肿的鉴别
鉴别点
心源性水肿
肾源性水肿
开始部位
从足部开始，向上延及全身
眼睑，颜面开始，蔓延至全身
发展快慢
发展非常缓慢
发展迅速
水肿性质
比较坚实，移动性较少
质软而移动性大
伴随症状
伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等
高血压，蛋白尿，血尿，管型尿
超声检查
心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽
肾脏大小改变，肾实质弥漫性变
13、肝源性水肿表现特点：常见于各种原因引起的肝硬化，重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水，常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.
14、黄疸的定义：血清总胆红素浓度升高致皮肤，粘膜，巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时，常无黄疸出现，叫隐性黄疸
◆溶血性黄疸：又称肝前性黄疸，由于红细胞大量破坏，单核-吞噬细胞系统产生的胆红素过多，超过了肝的摄取、转化、排泄能力，造成血中未结合胆红素浓度升高，结合性胆红素变化不大，另外肝对胆红素的摄取、转化、排泄增多，过多的胆红素进入进入胆道系统，肝肠循环增多，使得尿胆原与尿胆素含量增多，粪胆原与粪胆素含量亦增多。
◆肝细胞性黄疸：又称肝原性黄疸，由于肝细胞功能受损，造成了其摄取、转化、排泄胆红素能力降低，使血中未结合胆红素浓度升高，还由于肝细胞肿胀，压迫毛细血管，造成肝内毛细血管（与肝血窦直接相通）阻塞，使部分结合胆红素返流入血，造成血中结合胆红素浓度亦升高，故尿胆红素阳性。
◆阻塞性黄疸：又称肝后性黄疸，由于各种原因引起的胆管系统阻塞，胆汁排泄障碍所致。胆汁排泄障碍使胆小管和毛细血管压力增高而破裂，导致结合胆红素返流入血，尿胆红素为阳性，尿的颜色变深，可为茶叶水色。
?胆素原的肠肝循环：肠道中生成的胆素原约有10%-20%可被肠黏膜重吸收，致门静脉入肝，其中大部分再次随胆汁排入肠腔，形成胆素原的肠肝循环。
?尿胆红素、尿胆素、尿胆素原的联系：结合胆红素经胆管排入小肠，在肠菌作用下，胆红素被还原为胆素原，胆素原的大部分在肠道下段接触空气被氧化为黑褐色的胆素。另一部分经肾排入尿中。
▲三种黄疸的鉴别
鉴别
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
阻塞性黄疸
病史
有溶血因素可查和类似病史(误输异型血，疟疾，败血症，蚕豆病)
肝炎或肝硬化病史，肝炎接触史，输血，服药史
结石者反复腹痛并黄疸，肿瘤者常伴消瘦，或寄生虫感染如蛔虫
症状与体征
贫血，血红蛋白尿，脾肿大
肝区肿胀或不适，消化道症状明显，肝脾肿大
黄疸波动或进行性加深，胆囊肿大，皮肤搔痒
胆红素测定
UCB↑
UCB↑，CB↑
CB↑
尿胆红素
-
+
++
尿胆素原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT，AST
正常
明显增高
可增高
ALP
正常
可增高
明显增高
其他
溶血的实验室表现，如网织红细胞增多
肝功能试验检查结果有异
影像学发现胆道梗阻病变
(尿胆原增多见于重症肝炎)尿三胆：尿胆红素，尿胆素，尿胆素原。
15，膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛（没有尿不尽哦!）
16，抽搐与惊厥的区别：抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩，常引起关节运动和强直，多为全身性的；当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时，称为惊厥.
17，意识障碍分类及表现：
A.觉醒障碍：
①嗜睡，表现为持续性睡眠；
②昏睡，表现为熟睡状态；
③昏迷，表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)
B.意识模糊：表现为对时间，空间，人物失去了正常的判断.
C.意识障碍：
①谵妄，表现为意识模糊，定向障碍，伴错觉，幻觉，躁动不安谵语；
②醒状昏迷，表现为觉醒状态存在，而意识内容丧失.
18、嗜睡与昏睡的区别
区别
嗜睡
昏睡
意识障碍程度
最轻，处于病理的睡眠状态，持续性睡眠
近乎不省人事，处于熟睡状态，
唤醒所需刺激
轻刺激，如推动或唤醒
不易唤醒，强刺激可唤醒
醒后
醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝.刺激停止后，又迅速入睡.
不能回答问题或答非所问，而且很快又再入睡
19，浅与深昏迷的区别
区别
浅昏迷
深昏迷
意识障碍程度
意识大部分丧失
意识全部丧失
对刺激反应
强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应，
对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛
反射
角膜反射，瞳孔对光反射，吞咽反射，眼球运动等都存在
角膜反射，瞳孔对光反射，吞咽反射，眼球运动等都消失，可出现病理反射
(确定深昏迷最有价值的体征是：对疼痛刺激无反应)
第二篇问诊
1、主诉的定义和组成：即迫使患者就医的最明显，最主要的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因
2、现病史问诊内容：现病史，是病史中的最重要部分，包括现在所患病的最初症状，自开始到就诊的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过.
包括：
?起病情况与时间；
?主要症状特点；
?病因和诱因；
?病情的发展与演变；
?伴随症状；
?诊治经过；
?病程中的一般情况等/
第三篇体格检查
1、体检基本方法：视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.
?触诊的方法：浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊；双手触诊；深压触诊；冲击触诊)
?叩诊的方法：间接叩诊和直接叩诊.
?叩诊音包括：清音，过清音，鼓音，浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)
2、正常血压，临界高血压，高血压，低血压
类别
收缩压(mmhg)
舒张压(mmhg)
正常血压
80
临界高血压
~
80~90
高血压
90
低血压
90
60
3、体型的分类：匀称型，矮胖型，瘦长型三种
4、体重指数：体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高^2(㎡).如体重指数324为超重；体重指数328作为肥胖的标准.
5、常见面容：
?急性(热)病面容：面色潮红，兴奋不安，有时面部与发际多汗，口唇干燥，呼吸急速，表情痛苦，有时鼻翼扇动，口唇疱疹.常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌，疟疾，流行性脑脊髓炎等；
?慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠等，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤，肝硬化，严重结核病等
?贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.
?肝病面容：面色晦暗．额部，鼻背，双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝脏疾病.
?肾病面容：面色苍白，双睑及颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕，见于慢性肾脏疾病
?甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症
?粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛，头发稀疏，舌色淡，肥大，见于甲状腺功能减退症.
?二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.
?伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态.见于伤寒，脑脊髓膜炎，脑炎等高热衰弱患者.
?苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风.
?满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者
?肢端肥大症面容：头颅增大，脸面变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症.
?病危面容：面色苍白或铅灰，眼窝凹陷，鼻梁，颧骨突起，表情淡漠，目光晦暗，面肌瘦削，唇干，皮肤干燥，松弛而无光泽.常见于大出血，休克，脱水及急性腹膜炎的患者.
?面具面容：又称面具脸，面肌运动减少，面部呆板，无表情，不转眼，双目凝视，似面具样，常见于震颤麻痹或脑炎等.
6、三种体位：
l自动体位：患者活动自如，不受限制，见于轻病或疾病早期；
l被动体位：患者不能随意调整或变换体位，需要别人帮助才能改变体位，见于极度衰弱或意识丧失的患者；
l强迫体位：患者为减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时，其体位为强迫右侧卧位)
7、皮肤黄染二种原因的区别
黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。
常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。
特点如下
u黄疸引发者特点：
A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。
B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。
u胡萝卜素增高引发的特点：
A，黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。
B，一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。
C，血中胆红素不高。
D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。
u服用药物者：
A，黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，
B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。
8、红疹与出血点的区别：皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.
9、蜘蛛痣与肝掌
§蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区，如面，颈，手背，上臂，前胸和肩部等处，大小可由针头大到直径数厘米.
§肝掌，指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红，加压后褪色，故称之.
10、局限性淋巴结肿大常见于：感染，结核，肿瘤；左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿(如胃癌，肝癌，结肠癌)；右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌，食管癌)
11、瞳孔大小的改变
瞳孔缩少常见于虹膜炎，有机磷农药中毒，中毒吗啡中毒和等；瞳孔扩药物反应（毛果芸香碱，氯丙嗪）；瞳大见于阿托品中毒；双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)
12、牙龈的游离缘出现蓝灰色点线成为铅线，是铅中毒的特征。
13、草莓舌常见于猩红热或长期发热患者；牛肉舌见于糙皮病；镜面舌（舌头萎缩，舌面光滑）见于恶性贫血、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎；毛舌（舌面敷有黑色或黑褐色毛）见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素，引起真菌生长的病人。
14、扁桃体肿大的分度(三度)
2I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓
2II度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于I度和III度之间；
2III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线
扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜，见于白喉.
15、口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，大蒜味见于有机磷农药中毒.
16、颈静脉怒张的定义及意义
在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液及上腔静脉综合征(受压).：
17、甲状腺肿大的分度：
l不能看出肿大但能触及者为I度；
l既可看出肿大又可触及者，但在胸锁乳突肌内为II度；
l肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度
听到血管杂音的意义：若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤，提示为甲状腺功能亢进症.
18、桶状胸：胸廓的前后径增大，以至和横径几乎相等，胸廓呈圆桶形，常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.
19、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义
肺炎，重症肺结核，胸膜炎，肋骨骨折，肋间肌麻痹等胸部疾患时，因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，即由胸式呼吸变为腹式呼吸；腹膜炎，腹水，巨大卵巢囊肿，肝脾极度肿大，胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎)
20、呼吸频率：成人呼吸频率为12~22次每分；呼吸与脉搏之比为1：4.新生儿可达44次每分.
?深大呼吸：当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而大的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸
?潮式呼吸：潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟，暂停期可持续5～30秒，多见于脑炎，脑膜炎，颅内压增高等
?间停呼吸间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸，为临终前危象.
21、触觉语颤的定义及方法，增减意义、
ü触觉语颤定义：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管，支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤.
ü触觉语颤方法：检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位，让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一，二，二”字音，这时检查者手掌所感受到的震动称触觉语颤
ü语颤减弱见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.
ü语颤增强见于：①肺实变，如大叶性肺炎实变期，肺梗塞等；②压迫性肺不张，如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如肺结核，肺脓肿所形成的空洞。
22、正常胸部叩诊音（4种）：清音，浊音，实音，鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊；右肺上部叩诊音较左肺上部混浊；背部叩诊音较前胸混浊.
◆心、肺、腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊见临床基本技能学（诊断实验书）
23、肺下界及移动度：平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线，腋中线，肩胛线分别为第6，8，10肋骨.正常人肺下界移动度为6~8cm.
24、胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞，必须具备肺内空洞腔径大于3cm，靠近胸壁；过清音常见于肺气肿.
25、三种呼吸音的区别
区别
气管呼吸音
支气管呼吸音
支气管肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
强度
极响亮
响亮
中等
柔和
音调
极高
高
中
低
吸：呼
1：1
l：3
1：1
3：1
性质
粗糙
管样
沙沙声，但管样
轻柔的沙沙声
正常听诊区域
胸外气管
胸骨柄
主支气管
大部分肺野.
正常肺部听诊可听到：支气管呼吸音，肺泡呼吸音，支气管肺泡呼吸音；大叶性肺炎实变期，病变部位可问及支气管呼吸音；肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.
26、异常呼吸音听诊意义，
?异常肺泡呼吸音
(1)肺泡呼吸音减弱或消失，如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病
(2)肺泡呼吸音增强，如代谢性酸中毒，贫血等
(3)呼吸音延长，如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄
(4)断续性呼吸音，见于肺内局部性炎症或支气管狭窄
(5)粗糙性呼吸音，见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄
?异常支气管呼吸音，又称管样呼吸，为在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，病因：(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张
?异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音，机理为肺部实变区域较小与正常含气组织混合存在，或肺实变较深并被正常肺组织覆盖，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。
▲27、二种啰音的鉴别
鉴别
干啰音
湿啰音
机理
由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.
吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音
听诊特点
1，吸气和呼气都可听到，呼气时更明显；
2，性质多边且部位变换不定；
3，音调较高，持续时间较长；4，几种不同性质的干啰音可同时存在；
5，发生在主支气管的干啰音称哮鸣
A，吸气和呼气都能听到，以吸气终末清楚
B，常数个水泡音成串或断续发生
C，部位较恒定，性质不易改变D，大中小湿啰音可同时存在；
E，咳嗽后湿啰音可增多，减少或消失
临床意义
支气管病变表现
肺与支气管病变，如肺水肿
(湿啰音布满肺野，见于急性肺水肿)
28、听觉语音的定义及方法，增减意义
v听觉语音定义及方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管，支气管肺泡传至胸壁，由听诊器听及.
v听觉语音减弱：见于过度衰弱，支气管阻塞，肺气肿，胸腔积液，气胸，胸膜增厚或水肿.
v听觉语音增强：见于肺实变，肺空洞及压迫性肺不张
?胸膜磨擦音：胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到，以吸气末或呼气初较为明显，屏住呼吸时消失，见于结核性胸膜炎等。
?心包摩擦音的听诊特点：在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾和呼气末更明显。
?胸膜摩擦感：最常听到的部位是前下侧壁，因为呼吸时该区域的呼吸度最大。
?心包摩擦感，在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多成收缩和舒张的双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏更靠近胸壁）更为明显。
捻发音：又称捻发性湿啰音或微小湿啰音，是一种极细而均匀的高音调的音响，狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音，故称捻发音.见于肺炎早期，肺结核早期，肺淤血，纤维性肺泡炎.
29、胸膜摩擦音的临床意义：胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征，常见于：
①胸膜炎症，结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎；
②原发性或继发性胸膜肿瘤；
③肺部病变累计胸膜，如肺炎，肺梗死；
④胸膜高度干燥：如严重脱水；
⑤其他，如尿毒症.
▲30、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。
鉴别
视诊
触诊
叩诊
听诊
胸廓
呼吸动度
气管位置
语颤
呼吸音
啰音
听觉语音
肺实变
对称
患侧减弱
居中
患侧增强
浊音或实音
支气管呼吸音
湿啰音
患侧增强
阻塞性肺不张
胸廓凹陷
患侧减弱
拉向患侧
患侧消失
浊音或实音
消失
无
消失或减弱
压迫性肺不张
不定
患侧减弱
不定
患侧增强
浊或浊鼓音
支气管呼吸音
无
患侧增强
肺水肿
对称
减弱
居中
正常或减弱
正常或减弱
减弱
湿啰音
正常或减弱
支气管哮喘
桶状
减弱
居中
减弱
高清音
呼气延长
哮鸣音
减弱
阻塞性肺气肿
桶状
减弱
居中
减弱
高清音
减弱，呼气延长
多无
减弱
肺空洞
正常或凹陷
局部减弱
居中或偏患侧
增强
鼓音，破壶音
支气管呼吸音
湿啰音
增强
气胸
患侧饱满
患侧减弱或无
推向健侧
患侧减弱或无
鼓音
减弱或消失
无
减弱或消失
胸腔积液
患侧饱满
患侧减弱
推向健侧
患侧减弱或无
实音或浊音
减弱或消失
无
减弱或消失
胸膜增厚
患侧凹陷
患侧减弱
拉向患侧
患侧减弱或无
浊音
减弱或消失
无
减弱或消失
(20岁青年男性，用力后突发左侧胸痛，伴进行性呼吸困难，可能是自发性气胸；胸腔积液中，粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌对肺炎肺实变诊断有意义的体征有：异常支气管呼吸音；听觉语音增强；发热，咳嗽.当胸腔积液时，语言传导减弱，叩诊浊音，肺泡呼吸音减弱)
31、心尖搏动点的位置：一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约：2.0~2.5cm处，左、右心室肥大，心尖均向左下移位，纵隔移位时的，心尖搏动移向患侧；心尖搏动亦可随体型，体位，呼吸的改变而发生生理性改变.
?心尖搏动增强见于：
①生理性，如剧烈运动，精神紧张或情绪激动
②病理性：如甲状腺功能亢进症，重症贫血及发热等疾病.
32、震颤：震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，义称猫喘，为心血管器质性病变的体征.
33、震颤与杂音的辨证关系：触诊有震颤的部位往往能听到杂音，但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感，而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时，则触及震颤的同时可听到杂音；如频率较高超过触诊所能触知的上限时，则仅能听到杂音而触不到震颤.
34、心脏叩诊的方法：先叩左界后右界，由下而上，由外向内.左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋问向上，直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间.
35、左右心界的组成：心脏左界自第2肋间起，依次为第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4，5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房.下止于第6肋软骨与胸骨附着处.
36、.心浊音界改变的原因：（左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征，左气胸及胸腔积液）
37、心脏听诊部位：二尖瓣区；主动脉瓣区；主动脉瓣第二听诊区；肺动脉瓣区；三尖瓣区.位于胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区
?心脏听诊内容：心率；心律；心音；额外心音；心脏杂音；心包摩擦音
38、早搏的体征：听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动，继而有一较长的代偿间期，且第一心音明显增强，第二心音多数减弱.
?房颤的体征：其听诊特点为：A.心律绝对不规则，B.第一心音强弱不等C.心率快于脉率，称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄，冠心病和甲状腺功能亢进症
39、二联律：在一段时间内，如每个正常心搏都有一个过早搏动；
三联律：在一段时间内，如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.
▲40、第一、二心音的区别：
区别点
第一心音S1
第二心音S2
产生机制
心室收缩时，二尖瓣、三尖瓣关闭，半叶突然紧张产生震动而发出的声音
血液在主动脉、肺动脉内突然减速，和半月瓣突然关闭引起瓣膜震动所致
最强部位
心尖部
心底部
与心尖搏动及颈动脉搏动关系
与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现
心尖搏动之后出现
与心动周期的关系
S1与S2之间的间隔(收缩期)简短
S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长
强度影响因素
心室内压增加的速率（主要）、开始收缩时，瓣膜的位置（与心室血液充盈量有关）
体或肺循环阻力的大小、血流量、半月瓣的病理改变
41、?第一心音增减意义：
①Sl增强：常见于A.二尖瓣狭窄；B.完全性房室传导阻滞，出现“大炮音”；C.发热，甲状腺功能亢进症及心室肥大，心动过速和心肌收缩力加强.
②S1减弱：常见于二瓣办关闭不全，心肌炎，心肌病或心肌梗塞，心力衰竭
?.第二心音增减的意义：第二心音强度的改变：循环阻力的大小，血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.
①S2增强：主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大如高血压，动脉粥样硬化.；或肺动脉压升高，如原发性肺动脉高压，二尖瓣狭窄，左心功能不全，慢性肺心病等
②S2减弱：体循环或肺循环阻力降低，压力降低或血流量减少如低血压，主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.
42、第二心音分裂的听诊特点及临床意义：
?生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现Ｓ２分裂。尤其在青少年更常见。
?通常分裂：临床上最为常见的Ｓ２分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。（肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）
?固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸气、呼气、的影响，Ｓ２分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损，存在左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致Ｓ２分裂，当吸气时，回心血量增加，但右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其Ｓ２分裂的时距比较固定。
?反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。Ｓ２逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压。
43、奔马律：心肌严重损害的体征。
?舒张早期奔马律：病理性的S3，一般认为是心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。
?舒张晚期奔马律：由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音，多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚性心脏病、主动脉瓣狭窄。
?重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律在快速性心率或房室传导时间延长在舒张中期重叠，使此额外音明显加强，当心律较慢，则听诊为4音，常见于心肌病、心力衰竭。
44、开辫音：舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后突然受阻停止，引起瓣叶振动所致的拍击音.其存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动性尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应征的重要参考条件。
45、.心包叩击音：为舒张早期心室在急速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室舒张而被迫骤然停止导致室壁震动，见于缩窄性心包炎。
46、主要额外心音比较：
鉴别
S3
舒张早期奔马律
二尖瓣开放拍击音
心包叩击音
最响部位
心尖部及其内上方
心尖部及其内上方
心尖部和胸骨左缘第3，4肋间或两者之间
心尖部和胸骨下端左缘处
最响体位
左侧卧位
平卧或左侧卧位
平卧位或坐位
体位无影响
出现时间
第二心音后0.12~0.18s
第二心音后0.15s
第二心音后约0.07s
第二心音后约0.1s
声音性质
低调，音弱，占时约0.05s
低调，音较响，心率快
高调，清脆，拍击样
中调，有时尖锐响亮
呼吸的影响
呼气末最响
呼气末最响
呼气时增强
呼气末，压迫肝脏后更响
产生机制
心室快速充盈期，心房内血液快速流入心室，引起心室壁的震动
心室快速充盈期，心房内血液快速进入扩大的张力很差的心室，引起心室壁的震动加强
病变的二尖瓣突然开放受阻或突然短暂的关闭而产生的振动
心室快速充盈期，心室舒张被迫骤然停止所引起的心室壁震动
临床意义
儿童及30岁以下的年轻人
严重心肌损害，心力衰竭，大量左至右分流及高心排血量情况
器质性二尖瓣狭窄且瓣叶尚好
缩窄性心包炎，也可见于心包积液
(舒张早期奔马律特征有心率多超过次/分；又称室性奔马律；常见于严重心肌损害)
46、.心脏杂音产生的机制：1)血流加速2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄3)瓣膜关闭不全：4)异常血流通道5)心腔异物或异常结构6)大血管瘤样扩张
?杂音的特性与听诊要点：
1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关.
2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音，舒张期杂音，连续性杂音，收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音
3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同
4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.
5)体位，呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音
(呼气时杂音变小，见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全)
▲器质性与功能性杂音的区别
鉴别
器质性心脏收缩杂音
功能性心脏收缩杂音
部位
任何瓣膜听诊区
肺动脉瓣区或心尖部
持续时间
长，长占全收缩期，可遮盖S1
短，不遮盖S1
性质
吹风样，粗糙
吹风样，柔和
传导
较广而远
比较局限
强度
常在3/6级以上
一般在2/6级以下
心脏大小
心房，心室增大
(心尖区全收缩期杂音在III级或以上，向左腋下传导，可能为二尖瓣关闭不全)
47、AustinFlint的定义：主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音，称为奥-弗杂音.
48、GrahanSteell定义：杂音频率高，叹气样，柔和，递减型，卧位吸气末增强，紧接S2肺动脉瓣成分后出现，常伴P2亢进，称为格-斯杂音.
49，连续性杂音的意义：常见于先天性心脏病动脉导管未闭，冠状动脉-静脉瘘，冠状动脉瘤破裂.
50，心包摩擦音：心包炎时心包脏层与壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁，以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性，化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎，也见于风湿性病变，急性心肌梗死，尿毒症，心包肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况.
51、周围血管征有哪些？特点如何？
u水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查：握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。（发热.主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）
u枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。（主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）
uDuroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音即Duroziez杂音。（主动脉瓣关闭不全）
u毛细血管搏动征：涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。（主动脉瓣重度关闭不全）
52、异常脉搏：
?水冲脉：脉搏骤起骤落，急速而有力，犹如潮水涨落，故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全，发热，甲亢，严重贫血，动脉导管未闭等；
?交替脉：节律正常而强弱交替的脉搏，提示心肌受损，为左心衰竭的重要体征，常见于高血压性心脏病，急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全等.
?奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，又称为吸停脉，常见于心包积液和压缩性心包炎，是心包填塞的重要体征之一.
53、肝-颈静脉反流征：患者半卧位，平静呼吸时，用手以固定的压力按压病人腹部脐周围，如见患者颈静脉充盈度增加，称为肝-颈静脉征阳性，亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示肝淤血，是右心功不全的重要早期征象之一.
54、毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇粘膜，如见红白交替的，与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.
▲55、二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
二尖瓣狭窄
二尖瓣面容，心尖搏动略向左移，中心性发绀
心尖搏动向左移，心尖部可触及舒张期震颤
心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心后腰膨出，呈梨形
心尖部S1亢进，心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音，可伴开瓣音，P2亢进，分裂，肺动脉瓣区GrahanSteell杂音，三尖瓣收缩期杂音
二尖瓣关闭不全
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位，呈抬举性
心浊音界向左下扩大，后期亦可向右扩大
心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖S1，P2亢进，分裂，心尖部有S2
主动脉瓣狭窄
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤
心浊音界向左下扩大
心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可听到高调，粗糙的递增-递减型收缩期杂音，向颈部传导，可有收缩早期喷射音，甚至S2逆分裂
主动脉瓣关闭不全
颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动及毛细血管搏动征
心尖搏动向左下移位并呈抬举性，有水冲脉
心浊音界向左下扩大，心腰明显，呈靴形
心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导，心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音，也可有Austin-Flint杂音，可有动脉枪击音及杜氏双重音
心包积液
前倾坐位，呼吸困难，颈静脉怒张，心尖搏动减弱或消失
心尖搏动减弱或消失，脉搏快而小，有奇脉，肝-颈静脉反流征阳性，可有心包摩擦感
心浊音界向两侧扩大，并可随体位改变而变化，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致
心音遥远，心率快，有时可听到心包摩擦音
56、.心力衰竭的定义以及左右心衰竭时的症状以及体征
?心力衰竭：在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能满足机体代谢雪要的一种综合征。
?左心衰竭表现
①(症状）主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。
②(体征)主要为肺淤血的体征
?视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。
?B.触诊：严重有可出现交替脉。
?C.叩诊：除合并病症外，通常无特殊发现。
?D.听诊：第一心音减弱，心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺A瓣第二音亢进，根据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿罗音，可伴有少量，啸鸣音。
?右心衰竭表现
①（症状）腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。
②（体征）主要是体循环淤血的体征：
2视诊：示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。
2触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，严重者可有全身浮肿。
2叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征
2听诊：由于右心室的扩大不可在胸骨左缘4~5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。
57、腹部九分法：.
用两条水平线和两条垂线将腹部划成9个区.上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘连线.两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线.
①左上腹部：胃，脾，结肠脾曲，胰尾，左肾上腺，左肾
②左侧腹部，降结肠，空肠或回肠，左肾下部
③左下腹部，乙状结肠，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索，淋巴结
④上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，胰头和胰体，大网膜，横结肠，腹主动脉
⑤中腹部：大网膜，下垂的胃或横结肠，十二指肠下部，空肠或回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及淋巴结
⑥下腹部，回肠，输尿管，乙状结肠，胀大的膀胱，增大的子宫
⑦右上腹部；肝右叶，胆囊，部分十二指肠，结肠肝曲，右肾上腺，右肾
⑧右侧腹部：升结肠，空肠，部分十二指肠，右肾下部
⑨右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右精索
○蛙腹腹腔内有大量积液时，乎卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭，缩窄性心包炎，腹膜癌转移
○舟状腹：前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状
58、腹壁静脉方向（上，下腔梗阻，门脉高压，正常）
§正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。
§门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。
§上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。
§下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。
59、腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）
?腹膜刺激征：腹壁紧张、压痛反、跳痛，为急性腹膜炎的重要体征。
检查方法
意义
板状腹
腹肌反射性痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板
见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
揉面感
全腹紧张，触之犹如揉面的柔韧之感，不易压陷，如面团感
见于结核性腹膜炎
压痛点
压痛局限于某一部位
某些病变特征性表现
反跳痛
检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情
提示炎症已及腹膜壁层
麦氏点
位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处
麦氏点压痛见于阑尾病变
胆囊点
位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处
胆囊病变
60、腹部包块的检查内容：位置，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度，及与邻近器官关系(腹部皮肤出现玫瑰疹见于伤寒；腹痛向右肩放射为胆囊炎)
?腹部触诊的方法和注意事项，
l触诊时，患者一般采取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。肝脏，脾脏触诊时还可以采取侧卧位；肾脏触诊时还可以采取坐位或立位；触诊腹部肿瘤时，可采取肘膝位。
医生应位于患者右侧，面对患者，前臂与腹部表面呈一水平；触诊时指甲剪断，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区，一般自左下腹开始逆时针方向对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的表情，以进行比较；对精神紧张或有痛苦者，可采取边触诊边与患者交谈的方式，转移其注意力以减少腹肌紧张。
?液波震颤的意义：提示腹腔内有大量游离液体
61、肝触诊的方法，正常大小
l（单手）(1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非三指尖端.(2)检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊(3)吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，这样才可能触到肝缘(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑肝脏巨大(5)如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法
l腹部叩诊时，正常成人肝界：匀称体型者，正常肝上界在右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约9~11cm；在右腋中线上，肝上界位在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界在第10肋间，下界不易叩出.
l正常人肝下界呈实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化.
l(肝脏高度肿大，质坚硬，表面凹凸不平，应首先考虑为肝癌)
62、莫菲氏征检查方法及意义：
莫菲氏征检查方法：医师将左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，称莫菲征阳性.莫菲氏征阳性：见于急性胆囊炎；胆总管渐进阻塞征：见于黄疸进行性加深。
?无痛性胆囊肿大见于胰头癌（压迫胆管导致胆道受阻）。
◆63、脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义
A.脾脏肿大的测量：
2第I测量（甲乙线）：指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。
2第II测量（甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。
2第III测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线的距离。
B.脾脏肿大的分度：
?轻度肿大：脾缘不超过肋下2CM（一般质地柔软）（急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾，脑出血等）
?中度肿大：脾缘超过肋下2CM至脐水平线以上，为中度（一般较硬）（肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE等）
?高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。即巨脾（质地硬）（慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤等）
64、泌尿系有炎症时的压痛点
§①季肋点：第10肋骨前端；
§②上输尿管点：；脐水平线与腹直肌外缘
§③中输尿管点：相当于输尿管第二狭窄处；
§④肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点
§⑤肋腰点第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点
?肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患如肾盂肾炎，肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位.
65、肝上界位置：匀称体型者正常肝上届在右锁骨中线第5肋.
浊音宽度：右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约9~11cm(肝浊音界消失提示急性胃肠穿孔)
66、脾界浊音宽度：正常脾浊音区在该线上第9~11肋间，宽约4~7cm.
67、胃泡鼓音区(traube)明显扩大见于：幽门梗阻.(十二指肠溃疡好发于球部；患者胃酸正常)
◆.移动性浊音及腹水：腹腔内游离液体在0ml以上，因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音及腹水.(腹水叩诊腹中部为鼓音，两侧为浊音)
◆移动性浊音及腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别
A.患者仰卧位时，卵巢囊肿所致的浊音常位于腹中间，而鼓音在腹两侧，与腹水相反；
B.尺压试验：当患者仰卧时，医师将一硬尺横置于腹壁上，两手将尺下压，如尺发生节奏性跳动，则为卵巢囊肿；如尺无此种跳动，则为腹水.
(腹部弥漫性膨胀见于卵巢囊肿)
68、振水音的意义：若在空腹或餐后6~8小时以上者仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张，幽门梗阻及胃液分泌过多等.
69、腹部听诊内容：肠鸣音；振水音；血管杂音；摩擦音；搔弹音.
70、肝硬化肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征：
☆腹水是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化)
☆静脉侧支循环的建立与开放(1)食管与胃底静脉曲张，破裂出血时表现为呕吐、黑便、休克、甚至肝性脑病，危及生命。(2)腹壁静脉曲张（脐周静脉丛）(3)痔静脉曲张，其明显扩张可形成痔核，破裂时引起便血。
☆脾肿大及功能亢进全血细胞减少，当发生炎症时，可出现左上腹隐痛和脾区摩擦音、摩擦感。
71、胃肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎时的综合体征：(全腹腹壁板硬见于：急性弥漫性腹膜炎)
?典型的腹膜刺激征-腹壁紧张，压痛，反跳痛及板状强直
?有较多液体时，呈移动性浊音
?叩诊肝浊音区缩小或消失
?听诊肠鸣音减弱或消失
72、匙状甲：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血，高原疾病
73、杵状指(趾)：末端指节明显增宽，增厚，指甲从根部到末端呈拱形隆起.与肢体末端慢性缺氧，代谢障碍及中毒性损害有关常见于支气管扩张，支气管肺癌，慢性肺脓肿，发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全)
●区别中枢型面神经麻痹和周围型面神经麻痹(共同点：鼻唇沟变浅，口角下垂，不能吹口哨和鼓腮)
鉴别
中枢型面神经麻痹
周围型面神经麻痹
原因
为核上组织(皮质等)受损引起
面神经核或面神经受损引起
总体表现
病灶对侧颜面下部肌肉麻痹
病灶同侧全部面肌麻痹
从上到下表现
鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂，不能吹口哨和鼓腮
不能皱额，皱眉，闭目，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿，鼓腮，吹口哨，口角下垂；舌前2/3味觉障碍
意义
脑血管病变，脑肿瘤和脑炎
受寒，耳部或脑膜感染，神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹
74、区别上、下运动神经元瘫痪(即中枢性瘫痪和周围性瘫痪)
鉴别
中枢性瘫痪
周围性瘫痪
瘫痪分布
范围较广，偏瘫，单瘫，截瘫
范围较局限，以肌群为主
肌张力
过高
过低或缺失
病理反射
有
无
肌萎缩
不明显
较明显
肌束颤动
无
可有
深反射
亢进
减弱或消失
75、肌力及肌力的分级
肌力：指肢体随意运动时肌肉收缩的力量.
肌力的分级采用6级分级法：
§0级完全瘫痪.
§l级肌肉可收缩，但不能产生动作.
§2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面.
§3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力.
§4级能作抗阻力动作，但较正常差.
§5级正常肌力
76、肌张力，震颤（静止性，运动性，粗颤与细颤）
震颤：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。
分类：
u静止醒震颤：静止时表现明显，而在做意向性动作时则减轻或消失，常伴有肌张力增高。见于震颤麻痹。
u意向性震颤：系动作时发生，愈近目的愈明显。见于小脑疾患。
u老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。
u扑翼样震颤：将患者两臂向前平举，使其手和腕部悬空，可出现两手快落慢抬的动作，与鸟扑翼相似.主要见于肝性脑病(即肝性脑病)，也可见于肺性脑病和尿毒症.
77、共济运动的检查方法和意义
检查方法：1．指鼻试验2．跟一膝一胫试验3．其他①快复轮替动作；②对指试验；③闭目难立试验
浅反射：即生理反射，是刺激皮肤或粘膜引起的反射，健康人存在，故称生理反射.(包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射)
78、深反射射：刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的发射，包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、阵挛（踝阵挛，髌阵挛）
79、病理反射（锥体束损伤，上运动神经元瘫痪）：指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射.如巴宾斯基征、Hoffmann反射（霍夫曼反射）、Gordon征(戈登征)、Oppenheim征（奥本海姆征）。
巴宾斯基征检查方法：患者仰卧，髋.膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用叩诊锤柄末端的钝尖部在足底外侧从后向前轻快迅速划至小趾根部，再转向拇趾侧.正常出现足趾向趾面屈曲，称巴宾斯基征阴性
80、脑膜刺征
§脑膜刺激征：指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象.
§表现(或检查法)：颈强直、Kernig征（克尔尼格征）、布鲁津斯基征
§临床意义：脑膜受激惹的体征，见于各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血，脑脊液压力增高等
第五篇实验室检查
血液
1、血常规内容：
☆血红蛋白测定.红细胞计数.红细胞平均值测定和红细胞形态监测；
☆白细胞计数及其分类计数；
☆血小板计数.血小板平均值测定和血小板形态检测
▲2，血液三大系例正常值：
?血红蛋白测定：男：~g/l；女：~g/l；新生儿：~g/l
红细胞计数：男：(4.0~5.5)x10^12/L(万~万/mm^3)女(3.5~5.0)x10^12/L；
新生儿：(6.0~7.0)x10^12/L
(两者临床意义基本相同，降低见于贫血，白血病等)
?白细胞总数：成人：(4~10)x10^9/L(0~00)/mm^3；儿童：(5~12)x10^9/L
新生儿：(15~20)x10^9/L(伤寒病不引起白细胞总数增多)
白细胞分类计数：N中性粒细胞0.51~0.75(中性杆状核0.01~0.05，中性分叶核0.50~0.70)；E嗜酸性粒细胞0.~0.05；B嗜碱性粒细胞0~0.01；L淋巴细胞0.20~0.40；M单核细胞0.03~0.08
?血小板计数PC/Plt：(~)x10^9/L(生成障碍见于急性白血病)。
3、红细胞形态改变
▲大小改变：1）小红细胞，D6um，见于低色素性贫血如缺铁性贫血。
2）大红细胞，D10um，见于溶血性贫血、急性失血性贫血、也可见巨幼性贫血。
3）巨红细胞，D15um，见于叶酸或维B12缺乏所致的巨幼细胞贫血。
4）红细胞大小不一，反映骨髓红细胞增生旺盛。
▲形态异常：1）球形细胞2）椭圆形细胞3）口形细胞
4）靶形细胞：中央淡染区扩大，中心部分又有部分色素存留而深染，状似射击之靶标。见于珠蛋白再生障碍性贫血、异常血红蛋白病。
5）镰形细胞，见于镰形细胞性贫血。6）泪滴形细胞
7）棘细胞，见于脾切除后、酒精中毒性肝病、溶血性贫血。
8）裂细胞9)红细胞缗钱状形成，常见于多发性骨髓瘤。
▲染色异常：1）低色素性，提示血红蛋白减少，见于缺铁性贫血、血红蛋白再障
2）高色素性，见于巨幼性贫血。
3）嗜多色性（网织红细胞），是一种刚脱核的残留一些DNA等嗜碱性物质的红细胞。相比高色素性红细胞更加幼稚，见于增生性贫血，以溶血性贫血多见。
▲结构异常：1）嗜碱性点彩，红细胞内存在细小嗜碱性点状物质，是核糖体凝聚而成。多见于铅中毒、增生性贫血、骨纤维化。
2）染色质小体，核的残余体，多见于溶血性贫血、巨幼细胞贫、红白血病。
3）卡-波环，成熟红细胞内的纺锤体残留物或胞质中脂蛋白变形所致，呈淡紫红色线性环形或“8”字形。提示严重贫血、铅中毒、白血病。
4）有核红细胞，提示增生活跃，幼稚细胞提前入血，见于各种溶血性贫血、恶性血液肿瘤、髓外造血（骨髓纤维化）、骨髓转移癌、严重缺氧。
▲4、中性粒细胞增减意义
A.中性粒细胞增多：
㈠．生理性中性粒细胞增多：（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、）
㈡．病理性中性粒细胞增多：反应性增多与异常增生性增多。
⑴反应性增多：
§急性感染或炎性(常见原因，而化脓性感染为最常见原因)
§广泛得组织损伤或坏死
§急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标)
§急性中毒，如有机磷农药中毒
§恶性肿瘤，如胃癌，肝癌等
§其他，如器官移植排拆
⑵异常增生性增多：①。粒细胞白血病：急性。慢性；②．骨髓增殖性疾病：真性RBC(红细胞)增多症，原发性PLT(血小板)增多症，骨髓纤维化症
B.中性粒细胞减少
2某些感染，如最常见的病毒感染，或见于伤寒；
2某些血液病，如再生障碍性贫血或骨髓纤维化等
2药物或理化因素等，如服用抗甲状腺药物；
2自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮；
2脾功能亢进等
?中性粒细胞形态异常
▲中性粒细胞的中毒性改变：
1）大小不均，可能为幼稚中性粒受内毒素影响造成的不规则分裂。
2）空泡形成，可能为胞质脂肪变性所致。
3）中毒颗粒，此中性粒细胞中碱性磷酸酶活性异常增高
4）杜勒小体，胞质中毒变化而保留的局部嗜酸性区域
5）核变性，核缩、核裂、核溶
▲巨多分叶核中性粒细胞，见于巨幼红细胞贫血、或应用抗代谢药物。
▲棒状小体，白细胞胞质中出现的红色细杆状物质，对鉴别急性白血病有重要意义。急性淋巴细胞白血病无此小体，急粒和急单则可见到。
?中性粒细胞核左移，核右移
§中性粒细胞核左移：周围血中杆状核增多，并可出现晚幼粒，中幼粒，及早幼粒等细胞，称为核左移.
§中性粒细胞核右移：正常人血中的中性粒细胞以3叶为主，若5叶者超过0.03，或中性粒细胞分叶过多，大部分为4~5叶或更多(以至15叶)，则称为核右移.常见于巨幼细胞贫血，恶性贫血，预后不良.
5、E的增减意义
A，嗜酸性粒细胞增多：
?变态反应性疾病：如支气管哮喘，酸性粒细胞增多症，银屑病，过敏性支气管炎等；
?寄生虫病：如蛔虫病，肺吸虫病
?某些血液病，如慢性粒细胞白血病，嗜酸性粒细胞白血病等；
?某些传染病，急性传染病大多引起嗜酸粒减少，猩红热除外。
?其他，如皮肤病、恶性肿瘤、肾上腺皮质减退症
B，嗜酸性粒细胞减少：见于伤寒、休克、应激状态等(伤寒病白细胞分类中最具诊断意义的改变是：嗜酸性粒细胞减少)
6、淋巴细胞增多见于：
u感染性疾病，如麻疹，传染性单核细胞增多症，病毒性肝炎，结核病等
u某些血液病，如急慢性淋巴细胞白血病
u急性传染性疾病恢复期
?异形淋巴细胞增多：主要见于病毒感染性疾病，如传染性单核细胞增多症，病毒性肝炎，风诊，某些细菌感染，立克次体，螺旋体病等.
(伤寒的血象学特点有：白细胞减少；嗜酸性粒细胞减少或消失；中性粒细胞减少或消失)
7、网织红细胞(Rct)计数：成人：0.~0.(0.5%~1.5%)，绝对值(24~84)x10^9/L；新生儿：0.03~0.06(3%~6%)网织红细胞减小表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血，骨髓病性贫血.
8、红细胞沉降率(ESR)，即血沉，指一定条件下红细胞沉降的速度.成年男性：0~15mm/h；成年女性：0~20mm/h
血沉增快意义：A.生理性增快，见于妇女月经期妊娠，年老等
B病理性增快：1）各种炎症，如风湿热；活动性结核，
2）损伤及坏死，如手术后，急性心肌梗死(心绞痛时，血沉正常)
3）恶性肿瘤；4）高蛋白血症，如多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化等5）贫血
(贫血时红细胞与血红蛋白下降的程度不完全平衡是出于：贫血类型的不同.)
9、Hct：红细胞比积PCV，又称红细胞比容Hct.红细胞比积增加见于真性红细胞增多症和各种原因所致的血液浓缩，如脱水，大面积烧伤；红细胞比积减小见于贫血和稀血症.
10、血浆中有大量游离血红蛋白提示：溶血性贫血.(周围血图片中出现幼红细胞最可能是溶血性贫血)
11、凝血过程分三期，在凝血的第一期中形成凝血酶原复合物（FXa-FVa-Ca++-磷脂），因启动因子和参与因子的不同分外源性凝血途径（组织因子Ш，TF开始）和内源性凝血途径(因子XII激活开始)；第二，三期为共同途径：凝血酶原（凝血因子Ⅱ）的激活、纤维蛋白的生成。
?血小板凝血过程中的主要作用是提供血小板第三因子
▲BT，即出血时间，将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间(初期出血时间).超过9分钟为异常.出血时间延长见于：①血小板显著减少；②毛细血管壁异常；③某些凝血因子严重缺乏.
▲CRT：即血块收缩试验.原理：在富含血小板的血浆中加入钙离子和凝血酶，使血浆凝固形成凝块，检测析出血清的容积，反映血小板血块的收缩能力。
CRT值：55%~77%血块收缩不良：见于
A原发性血小板减少性紫癜；
B血小板功能异常（出血性血小板增多症）；
C纤维蛋白原.凝血酶原或其他凝血因子严重减少；
D原发性或继发性红细胞增多症；
13、APTT，PT，PPP(3p)
?APTT（活化部分的凝血活酶时间），原理：在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂（接触因子，激活剂、部分磷脂）和钙离子后观察血浆凝固所需的时间，是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验。
?PT（凝血酶原时间），原理：在被检血浆中加入钙离子和组织因子（TF或组织凝血活酶），观察血浆凝固时间，是外源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验。
?PPP（3p试验，血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验），原理：在受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其游离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚集为肉眼可见的纤维状物，正常人结果为阴性。
lAPTT延长见于见于血浆VIII，IX，XI因子严重减少，凝血酶原严重减少，纤维蛋白原严重减少，DIC后期继发纤溶亢进.是检测肝素治疗的首选指标；APTT缩短见于血液呈高凝状态，如DIC早期，脑血栓形成或心肌梗死.
lPT：血浆凝血酶原时间，PT值：11~13秒.PT延长见于先/后天性凝血因子异常；PT缩短主要见于血液高凝状态.
lPPP(3P).血浆鱼精蛋白副凝试验，参考值：阴性.PPP值阳性见于DIC的早，中期，假阳性见于恶性肿瘤，大出血，败血症，创伤，大手术，；阴性见于正常人，晚期DIC和原发性纤溶.
14、G/E：即粒细胞系与有核红细胞的比例.G/E比值正常人约为3：1(红细胞的发育规律是：胞体由大到小，胞核由大到小，核仁由清楚到消失)
▲.骨髓增生度分级：(确定骨髓增生程度主要根据：成熟红细胞/有核细胞，即G/E)
增生程度
G/E
有核细胞百分比
常见病因
极度活跃
1：1
50
各型白血病，特别为慢性粒细胞白血病
明显活跃
10：1
10~50
增生性贫血，白血病，骨髓增值性疾病
活跃(正常)
20：1
1~10
正常骨髓，某些贫血
减低
50：1
0.5~1
非重型再生障碍性贫血，粒细胞减少或缺乏
极度减低
：1
0.5
重型再生障碍性贫血，骨髓坏死
15、缺铁性贫血的骨髓象特点：(其血液学主要特征是红细胞呈低色素性改变)
§增生明显活跃；
§粒红比值减低；
§红细胞系明显增生，以中，晚幼红细胞为主幼红细胞体积小，边缘不规则，胞核小而致密，胞浆量少；成熟红细胞体积小，中心淡染区扩大，严重时可呈环状红细胞
§骨髓铁染色阴性.
地中海性贫血常见靶形细胞增多
16、急性再生障碍性贫血(重型再障)的血液学特点：
1）全血细胞减少；2）增生减低或重度减低；
3）淋巴细胞增多；4）粒细胞中以成熟粒细胞多见；
5）红细胞中以成熟红细胞多见；6)巨核细胞明显减少；
7)非造血细胞增多，如浆细胞等.
▲白血病
白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其病理特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并可浸润或破坏其他组织.骨髓和周围血中常有血细胞质和量的异常，临床表现有贫血，出血，感染，以及肝、脾、淋巴结肿大，骨痛等.(急慢性白血病主要区别是：骨髓白血病细胞所处的阶段)
尿液及肾功能
17、正常尿量：0~0ml/24h；超过2ml/24h为多尿；少于ml/24h为少尿；少于ml/24h为无尿。
▲血尿的概念，尿比重固定：
§血尿：指尿液呈淡红色，洗肉水样或混有血凝块.见于泌尿系统炎症.结核.结石.肿瘤及出血性疾病等
§尿比重固定：：常在1.左右，称为等张尿，见于肾实质严重损害.
▲蛋白尿的概念：当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过mg/24h者，称为蛋白尿。
?肾小球性蛋白尿，炎症等因素导致肾小球滤过膜受损以致孔径增大，或静电屏障作用减弱，血浆蛋白特别是白蛋白大量进入肾小囊，超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿.肾小球蛋白尿特征为其白蛋白大量增多；肾功正常；见于原发性肾小球疾病)
?肾小管性蛋白尿：炎症或中毒使肾近曲小管受损而对低分子量蛋白质重吸收的功能减退所产生的蛋白尿.常见于肾盂肾炎，间质性肾炎，中毒性肾病，肾移植术等
?混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时受损，见于全身性疾病，如糖尿病、SLE。
?溢出性蛋白尿，可见于多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，大面积心肌梗死，严重骨骼创伤和急性血管内溶血等
?组织性蛋白尿：由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子尿，以T-H糖蛋白为主要成分。
?假性蛋白尿：由于尿中混有大量血、脓、粘液等成分而使蛋白定型试验阳性，见于泌尿道以下的疾病：膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内参杂阴道分泌物等。
18、尿酮体阳性的意义：提示糖尿病酮酸症中毒或妊娠剧烈呕吐.重症不能食等导致脂肪分解加强。
19、白细胞尿，脓尿的意义：见于泌尿系统感染，如肾盂肾炎，膀胱炎，尿道炎及肾结核等。
20、管型尿的意义：(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度)
?透明管型：由T-H蛋白、清蛋白、氯化物构成为无色透明、内部结构均匀的圆柱体，见于肾病综合症、慢性肾炎、恶性高血压等。
?细胞管型：表示肾脏病变在急性期.红细胞管型见于肾小球疾病；白细胞管型提示肾实质有活动性感染病变，见于肾盂肾炎，间质性肾炎；肾小管上皮细胞管型，表示肾小管病变，是肾小管上皮细胞脱落指征，见于急性肾小管坏死，肾病综合征等
?颗粒管型：见于慢性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎后期
?脂肪管型：常见于肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病等
?蜡样管型：说明肾小管病变严重，预后较差；见于慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰竭及肾淀粉样变性
?细菌管型：含有大量细菌、真菌的管型，见于感染性疾病。
21、肾小球滤过功能
?内生肌肝清除率Ccr测定，判断肾小球损害的敏感指标，较早反映肾小球滤过功能其正常值为80~ml/min，当其下降到70-51时，为早期肾功能不全.
?血清肌肝Cr测定，
?血清尿素氮BUN测定，BUN升高，见于各种肾病晚期，有效肾单位损害达60%~70%
?血清尿酸测定，，血清尿酸增高是诊断痛风的主要依据.
22、泌尿系统常见疾病尿液特点：(诊断泌尿系统疾病首选的检查项目是：尿常规检查)
病名
颜色
比重
蛋白定性
红细胞
白细胞
管型
蛋白尿性质
急性肾小球肾炎
较深，黄色或洗肉水样
1.~1.
+~++
多量，变形，红细胞为主
少量
透明管型及颗粒管型为主，也可见红细胞及肾上皮细胞
肾小球蛋白尿
慢性肾小球肾炎
淡黄
1.~1.
++~+++
少量，变形红细胞为主
少量
细.粗颗粒管型，偶见脂肪管型，蜡样管型
混合性蛋白尿
肾病综合征
淡黄
1.~1.
+++~++++
少量
少量
脂肪管型，细.粗颗粒管型
肾小球蛋白尿
急性肾盂肾炎
淡黄或血色
1.~1.
+~+
少量或多量
多量
白细胞管型
肾小管蛋白尿
慢性肾盂肾炎
淡黄
1.~1.
+~++
少量
多量
较多，可见白细胞管型，粗颗粒管型
肾小管蛋白尿，晚期为混合性蛋白尿
急性膀胱炎
淡黄或血色
1.~1.
+
少量或多量
多量
无
偶然性蛋白尿
（粪常规隐血试验阳性一般伴消化出血道，但女性尿常规隐血试验阳性要考虑月经出血）
▲OB试验的意义：OBT，即胃肠隐血试验，正常人为阴性，阳性常见于消化性溃疡的活动期.胃癌.钩虫病以及消化道炎症.出血性疾病.消化性溃疡OBT呈间断性阳性，消化道癌(如胃癌)症呈持续阳性.故本试验对消化道出血的诊查及消化道肿瘤的普查.初筛和检测有重要意义.
23、血性痰见于肺结核，支气管扩张，肺癌等；大量痰液见于支气管扩张.粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭而致的肺水肿.
▲24、漏出液与渗出液的鉴别要点
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致，是血浆超滤的结果
炎症，肿瘤，化学或物理刺激导致的血管通透性升高
外观
淡黄，浆液性
可为血性，脓性，乳糜性等
透明度
透明或微混
多混浊
比重
低于1.
高于1.
凝固
不自凝
能自凝
粘蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量
少于25G/L
大于25G/L
蛋白数量葡萄糖定量
与血糖相近
常低于血糖水平
细胞计数
常x/L
x/L
细胞分类
以淋巴，间皮细胞为主
不同病因，分别以中性或淋巴为主
细菌检查
－
+
细胞学检查
－
+
(腹水为漏出液见于：门脉高压、肝硬化腹水.)
肝脏检查
25、肝功能检查包括哪些项目，
?蛋白质代谢检查，如血清总蛋白和白蛋白A/球蛋白G比值测定；
?胆红素代谢检查，如结合胆红素和总胆红素，尿胆原；
?肝脏病常用的血清酶及同工酶检查，如丙氨酸氨基转移酶AST和天门冬氨酸氨基转移酶ALT；(反映胰腺疾病的酶是：淀粉酶)
?肝纤维化常用标志物测定；
?病毒性肝炎标志物检测，如乙肝五项
▲转氨酶：ALT是反映肝的最敏感指标
?肝病：
1）急性病毒性肝炎：ALT与AST均↑↑，以ALT升高明显
2）慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常
3）肝硬化（终末期）：正常或降低
4）肝内外胆法淤积：正常或轻度上升
?心梗：6－8小时 AST增高
▲碱性磷酸酶（ALP）增高的意义：1)胆道阻塞2）急慢性肝炎
3）肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）
▲Υ-谷氨酰转移酶（Υ-GT）增高的意义：
g-GT持续升高，提示病变活动或恶化，急性肝炎g-GT呈中等度升高；急慢性酒精性肝炎，药物性肝炎，g-GT可呈明显或中等以上升高
26、乳酸脱氢酶LDH升高意义.
1）肝脏疾病，如肝硬化，阻塞性黄疸，急性肝炎和中度慢性肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时，LDH显著增高2）急性心肌梗死，3）其他疾病，如溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病等
27、低蛋白血症：血清总蛋白低于60g/L或白蛋白减少到25g/L以下，称为低蛋白血症.低蛋白血症易出现腹水，A/G比值倒置(A/G1)见于肝功能严重损害，如重度慢性肝炎，肝硬化.
28、血氨升高是诊断肝性脑病，即肝昏迷的依据.
29、急性病毒性肝炎和慢性肝病时肝功能有何变化？
l急性病毒性肝炎时，ALT与AST均显著升高.
l慢性肝病，如肝炎，肝硬化，肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少，球蛋白增加，A/G比值减低，并可随病情加重而愈见明显.慢性病毒性肝炎，转氨酶轻度上升或正常.
▲“胆-酶分离”现象：指急性重症肝炎时，肝坏死严重，线粒体大量破坏，AST明显升高，但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆-酶分离”现象.
30、HBV标志物检测与分析
HBsAg
抗-HBs
HBeAg
抗-HBe
抗-HBc
HBV-DNA
临床意义
+
-
+
-
+
+
急性或慢性乙肝，传染性强(俗称”大三阳”)
+
-
-
-
+
+
急慢性乙肝，或慢性HbsAg携带者
+
-
-
+
+
+
急性乙肝恢复期，或慢性乙肝，传染性低
-
+
-
-
+
-
急性乙肝感染恢复期，或既往感染乙肝，有免疫性
-
-
-
+
+
+
乙肝恢复期，传染性低
-
-
-
-
+
+
急性乙肝感染诊断空白期，或乙肝平静携带期
-
+
-
-
-
-
既往感染或接种过疫苗
-
+
-
+
+
+
急性乙肝恢复中，正在产生免疫性
-
-
-
-
-
-
排除乙型肝炎
(常出现在乙肝的恢复期，表明患者感染过HBV，病毒多被清除的指标为抗-HBs)
?HCV-RNA的阳性提示HCV复制活跃，传染性强，治愈后很快消失.
31、糖尿病诊断依据：
u1，空腹血糖=7.0mmol/L
u2，服糖后两小时血糖=11.1mmol/L
u3，糖尿病症状加上随意静脉高血糖浓度=11.1mmol/L
32、淀粉酶AMS升高见于：急性胰腺炎.
33、血清肌酸激酶CK在急性心肌梗死AMI后12~36小时达高峰.
34、诊断心肌缺血和坏死的标志物是：心肌蛋白和酶；肌钙蛋白I，即Tn-I诊断AMI特异性升高，是AMI的真正标志物.临界值：1.5ug/L
35、血沉及抗o试验有助于风湿病活动期的诊断.
36、有关DIC筛选试验是：
2血小板计数；
2血浆纤维蛋白原含量；
2血浆凝血酶原及时间；
23p试验阳性或血浆FDP含量
提示的大题如下：
1，以发热为诉的问诊要点包括哪些？
2，简述二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄的体征
3，漏出液，渗出液的鉴别
4，心源性，肾源性水肿的鉴别。
5，肺气肿，气胸，胸腔积液的体征
6，简述腹部触诊的方法和注意事项，
7，器质性，功能性心脏杂音如何鉴别
8，以胸痛为主诉的问诊要点
9，肝脏触诊应注意哪些内容
10，呼气性/吸气性呼吸困难的特点.
11，三黄疸的鉴别
12，试述现病史问诊内容；
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