我想说的是一个概念问题，“颈椎病”与“颈椎的病”。这是一个经常被混淆使用的概念，很多人把它们看做是同一个病，也就是认为所有颈椎的问题都是颈椎病，其实不然。下面我们谈谈什么是颈椎病以及颈椎病是如何诊断的。
颈椎病的概念：由于颈椎间盘的退变以及继发病理改变（包括颈椎间盘膨出、突出、骨质增生、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化等因素）而累及周围组织结构（脊髓、血管、神经等组织），并引起与之相对应的临床表现，称为颈椎病。听起来比较复杂，我给进一步解释一下，概念包含四个内容：第一、颈椎病起源于颈椎间盘的退变，所谓退变简单说就是“老化”或者叫“退化”，是一种组织结构上的退化，结构的退化最终引起功能的丧失。具体对于颈椎间盘来讲就是髓核水份丢失，纤维环失去弹性，早期形成所谓的椎间盘的膨出，最后纤维环破裂，髓核突出，压迫神经而引起症状；第二、椎间盘的退变继发周围组织结构的退变，主要包括以下三个方面：1、颈椎椎体或关节突的增生，增生即所谓的“骨刺”，增生是人体发生退变的正常反应，是保护性的改变，增生又是人体退变其中一个具体的表现。在此需要强调的一个问题，骨刺只是一个影像学上的形象叫法，在人体上并没有真正的“刺”刺入身体而引发疼痛，所以我们并不需要去专门治疗骨刺而让骨刺消失，无论如何治疗骨刺也不会自然消失，除非手术切除；2、黄韧带的肥厚，黄韧带是位于颈椎后面椎板间的韧带，它与颈椎椎板一起形成椎管的侧、后部，黄韧带的肥厚会导致椎管的狭窄而压迫脊髓。黄韧带肥厚产生的机理是，颈椎退变造成颈椎椎间的相对不稳，使得颈椎椎体间的运动发生变化，黄韧带受到异常的力量的刺激而增生肥厚，这也是人体的一种保护性的反应，其重要的作用是增加颈椎的稳定性，但是，这种增厚可以使颈椎管狭窄而引起不利的一面；3、后纵韧带的骨化，后纵韧带是连接脊柱椎体后部纵向自上而下的一个韧带，位于椎间盘及椎体后面，起到稳定颈椎的作用，形成颈椎椎管的前部。椎间盘的退变会引起后纵韧带的慢性损伤，导致撕裂、增生、骨化。其结果也是占据了椎管的部分空间，严重者压迫脊髓，是引起症状的因素之一。第三、这些改变均不同程度对脊髓、神经根造成了压迫；第四、影像学上的这些改变均引起与之相对应的临床症状。最后一条非常重要，下面将作为重点进行详细的介绍。
那么如何诊断颈椎病呢，是不是通过照片子或者做MRI出个报告，医生通过这些影像学资料就可以诊断颈椎病呢？当然不是。临床工作中经常遇到一些病人拿着X-线、CT或者核磁报告说我是颈椎病，医生你说怎么治疗吧，这种情况在网上也是一个普遍现象。甚至于当我说：“你不是颈椎病”时，病人会认为我不负责任。所以我一直想讲讲颈椎病时如何诊断的，以供大家参考。
颈椎病诊断的条件有以下三个：第一必须有临床表现；第二必须有影像学表现；第三影像学的表现必须与临床表现相对应。特别是第三条，是需要具备丰富的理论知识与一定的临床经验才能掌握的。它们之间的关系是这样的，第一、临床表现是必须要有的，如果病人没有主诉，也就是说如果没有不舒服的表现，不论影像学表现如何严重，颈椎病的诊断也不能成立。有人会问还会有这种情况吗？回答是有的。举一个例子，有一个女性，46岁，由于别的原因去做了X-线片，结果非常不幸，报告中的结论是“颈椎病”，马上进行MRI检查，结果“颈椎病”非常“严重”，医院就诊。经仔细询问病人及进行查体，该女士只是有些颈部不适，没有压迫神经的表现。究其原因，是因为颈椎椎管发育较宽，虽然椎间盘有明显的突出，由于脊髓有避让，也就是向后移动，而避免了受压迫的结果，而没有出现与片子上椎间盘突出相对应的症状，那么这个人的颈椎病的诊断就不能成立。但是，假如这个患者颈椎管发育狭窄的话，就会造成脊髓受压而产生相应的症状，这时颈椎病的诊断就能成立。这就好比有一家人住着一个大房子，很宽敞，如果买一个大柜子放家里也不会觉得特别拥挤。而另外一家，虽然人口与前一家一样多，却住在一个小屋里，再买一个柜子就放不下了，或者会出现拥挤的现象，由于再增加一个柜子而出现了一些拥挤、不适等问题，这个问题就是“病”，看来个体发育的差异会引发两种结果。5月7日龙氏正骨（治脊疗法）手法复位精讲班（广州站）--点击查看
第二，病人虽然有明显的类似颈椎病的症状，但是，如果在影像学上找不到颈椎间盘突出、增生等退变的表现，颈椎病诊断也不能成立。应该另找原因，这一点很好理解。有人要问这又是为什么呢？下面我们将进一步讲述。
第三，既有不适主诉，查体又有异常体征，而且在影像学上又有颈椎退变的表现，这时是否就一定能够诊断颈椎病了呢？回答是：“不一定”。这又是为什么呢？这里我们一定要强调临床表现要与影像学相结合，也就是强调与影像学表现“相对应”的临床表现。那么什么是与影像学相对应的临床表现呢？是这样的，人体的颈椎与脊髓是相对应的，并发出神经支配人体的某一部位，这是固定不变的（特殊变异除外），也就是说每个人都是相同的。譬如中指是由颈7神经根支配的，几乎所有的人都一样，那么，颈7神经受压后一定表现为中指的麻木。反过来讲，如果中指麻木，而在影像上没有见到颈7神经根受压，则不能诊断神经根型颈椎病，一定另有原因，可能的原因有：臂丛神经的卡压、腕管综合征、周围神经瘤、末梢神经炎等，以及其它内科疾患也可以表现为一个手指的麻木。这也解释了前面所讲的虽然有临床表现，但是，颈椎不一定有神经的压迫影像学表现，这就是鉴别诊断的范畴，这种鉴别诊断一定是由专业的临床医生来进行，所以，一定不能依靠影像学报告给病人下最后的诊断。
需要强调的一点就是颈椎病的影像表现最为重要的是普通的X-线及MRI。MRI能够分辨出椎间盘、硬膜、脊髓、神经根、血管以及颈椎周围的很多组织结构。尽量不用CT来诊断颈椎病，由于CT对软组织分辨能力有限，而对骨骼分辨能力很强，所以需要手术时才进行三维CT扫描，主要是想了解每个颈椎椎体后缘有没有骨刺，椎管的宽度等等。但是，如果没有MRI时也可以应用CT来诊断。X-线往往是必需的，X-线能看到颈椎的大体结构，特别是生理曲度，其它如骨性椎管的宽度，椎体后缘的增生情况等等，对诊断非常有帮助。经常有这样的情况，有些病人来就诊，只做了核磁共振，当听说需要再照X-线片时，就说：“我都把核磁做了为什么还要照片子呢？”对我的建议非常怀疑，甚至于有人认为我是在有意多花他的钱。所以说提高患者对医生的信任度很重要，当然这是需要双方面努力的。
颈椎的病，正像前面描述的颈椎病其实是一个特有的概念，是专指由于颈椎退变引发神经或血管受压引发的一系列临床症状的一个专有的病，而不是指所有的与颈椎相关的病，也就是说并不是所有颈椎的问题都叫做颈椎病。下面我们介绍几个常见的“颈椎的病”。
颈椎生理曲度消失
严格的讲颈椎生理曲度消失不是“疾病”，而只是一个病态的表现。很多人都知道，正常的颈椎结构是有一定的曲度的，凸向前或称向后弯曲。弯曲的曲度是指颈2椎体后缘线与颈7椎体后缘线之间的夹角，正常人该角度平均14度。接近零度为生理曲度消失。人体颈椎为什么会维持这样的角度？这一点得从颈椎的结构与生理功能上来说明。颈椎的主要功能是连接头与躯体（或称躯干）及支撑头部，其中颈椎间盘承担全部力量的80%，后部的小关节突承担全部力量的20%。颈椎是由7块可以自由活动的颈椎骨连接而成，颈椎在维持头部的重量的同时要产生随意的运动，其动力系统就是肌肉。颈椎四周均有肌肉，但是以后侧为主要肌群，前侧相对较少，左右是对称分布的。从生物力学上分析，这样的结构特点对于强大的后部肌肉来讲颈椎只有在正常生理曲度时是最省力的姿势，对于颈椎间盘同样也是压力最小的一种生理体位。然而，现代的科技进步使得我们很多人从事的工作是在长期的坐位姿势下进行的。长期的低头位置使颈部后侧维持正常姿势的肌肉处于疲劳状态，人们不得不放松肌肉而让颈椎后部的韧带结构处于高度紧张状态来维持头部的位置，长期反复的结果是肌肉反而越来越无力，另外一种结果是颈椎间盘完全承担了来自头部的所有的力量，不仅如此，低头时由于头部重心的前移，后部韧带的牵张使得颈椎间盘实际承担的力量是头部重量的3~5倍。这就好比站在路边的路灯与电线杆或者是建筑工使用的“脚手架”的关系一样，是最简单的力学载荷分配问题。颈椎间盘的力学载荷长期发生这样的变化的结果是引起颈椎间盘的“退行性改变”，这就是颈椎病退变的发病基础之一，其后果是很严重的。但是，并不是有了颈椎生理曲度消失就会立即出现临床症状，我们前面所述的原则一样，没有临床症状就不能诊断疾病，所以说颈椎生理曲度消失并不是疾病，这只是一个后果较为严重的病态现象，继续发展出现神经压迫症状时就能称其为“疾病”了。当然最近有一种新的观点认为颈椎生理曲度消失，如果同时出现颈痛症状时称为“颈型颈椎病”，这一种观点还并没有被广泛认可。因为它并不完全符合以上我们介绍的颈椎病的概念。5月10日河南针刀微创临床诊疗尸体解剖研修班-点击查看
颈背肌劳损与颈背筋膜炎
颈背肌劳损与颈背筋膜炎两者的本质上是同一疾病不同病理变化的称谓，均是由于长期低头或者坐姿不正造成的颈后部肌肉以及颈背筋膜的慢性损害。正如上述颈背部肌肉的主要作用是使颈部仰伸，并维持头部的伸直。长期的低头位或坐姿不正确，首先造成的损害就是颈背肌肉的慢性损伤，临床变现为颈背部肌肉强直，疼痛，活动不灵，伴有肌肉酸胀感，严重者会伴有头晕、恶心、心跳加速等交感神经紊乱症状，一般在受凉时更易诱发出现。
颈椎棘上韧带炎
棘上韧带是脊柱骨棘突浅部一个自颈2至骶骨之间的韧带结构，存在于相邻两个棘突间，其功能主要是限制脊柱的过度弯曲，在脊柱伸直时松弛，过度弯曲时紧张。生活中由于低头时间过长，颈后部肌肉放松，颈椎后部的肌肉动力转移为棘突间韧带的张应力，这种张应力如果是均匀地分布在棘上韧带，所造成的损伤不会立即显现出来，如果不是均匀地分布，就会出现应力集中，使得应力集中点的棘上韧带明显受损而出现临床症状。主要是棘突间（颈后部所摸及的最高点之间）疼痛，临床上如果能触及明显的压痛就可以做出诊断。其实棘上韧带炎最好发于颈、胸与胸、腰段的交界的附近。
关于颈椎的病还有很多，在此并不能一一叙述，总之，我想要说的是颈椎病是一个特定的专用诊断，并没有包括颈椎所有的病，正如我们并不诊断“腰椎病”一样。在网上有很多人将它们混为一谈，有的商家甚至于以此来谋取暴利，希望我的叙述能给大家提供一些帮助。
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腰椎间盘突出症的非手术治疗和微创手术治疗中存在的问题
文章来源：姜宏.腰椎间盘突出症的非手术治疗和微创手术治疗中存在的问题[J].中医正骨,,30(4):1-3.
腰椎间盘突出症是一种骨科临床常见病和多发病，治疗方法众多，大体可分为非手术疗法和手术疗法两大类。非手术疗法包括卧床休息、牵引、推拿、针灸、功能锻炼、超短波治疗、微波治疗、低频脉冲电疗及药物治疗等。手术疗法包括开放手术和微创手术。非手术疗法以往一直被视为治疗腰椎间盘突出症的首选方法。手术的微创化、功能化和智能化是现代脊柱外科技术的标志[1]，随着脊柱微创手术技术的发展和推广，腰椎间盘突出症首选非手术治疗的原则受到了前所未有的挑战。本文就腰椎间盘突出症非手术治疗和微创手术治疗中存在的问题进行探讨，以期为广大临床医生诊治该病提供一些参考。
腰椎间盘突出症非手术治疗中存在的问题
是否首选非手术疗法
目前，70%～80%的腰椎间盘突出症患者采用非手术治疗，特别是中医中药治疗。部分接受手术治疗的腰椎间盘突出症患者，术后也需要接受一段时间的非手术治疗，以改善残留症状，减少复发等。但不可否认，很多年轻的脊柱外科医师更倾向于采用手术治疗腰椎间盘突出症。随着微创技术的发展，腰椎间盘突出症首选非手术治疗的原则受到了前所未有的挑战。北美腰椎间盘突出症腰骶神经根病诊疗指南（）指出，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，症状均能得到改善；随着时间推移，突出椎间盘通常会出现萎缩；很多研究显示随着突出椎间盘的缩小，患者的腰部功能也逐渐得到改善[2]。因此，对于以髓核突出为主，无进行性运动神经损伤或马尾综合征的腰椎间盘突出症，应首选非手术治疗。
突出物重吸收的预测
根据MRI或增强MRI可预测腰椎间盘突出症突出物能否被重吸收：
①突出的椎间盘周围出现环形强化，即牛眼征，提示突出椎间盘容易被重吸收；
②“软”的突出（突出物以髓核为主）较之“硬”的突出（突出物以纤维环和软骨终板为主）更容易被重吸收；
③中等或弥漫性突出容易被重吸收；
④局限性突出不容易被重吸收[3-6]；
⑤突出物游离越远越容易被重吸收。
Kraemer[5]认为，根据增强MRI判断突出物的含水量（氢离子的多少），是选择治疗方案及判定预后的决定因素；突出物为水合信号高的髓核游离物时首选非手术治疗，突出物为水合信号不高的软骨终板或纤维环时应尽快手术。此外，突出物成分、大小及在椎管内所处的位置均可影响突出物的重吸收。如Iwabuchi1型、5型腰椎间盘突出症，Komori2型、3型腰椎间盘突出症，突出物被重吸收的几率较高[7-9]。
巨大（或游离）型腰椎间盘突出症的非手术治疗
大多数脊柱外科医师难以接受对巨大（或游离）型腰椎间盘突出症采用非手术疗法治疗。但从文献报道来看，巨大（或游离）型腰椎间盘突出症经非手术治疗后，20%～60%可出现重吸收现象而达到基本治愈[7-19]。Gunzburg等[20]认为，突出髓核完全被吸收的情况多见于巨大（或游离）型腰椎间盘突出症，重吸收率达70%；较大的腰椎间盘突出本身并不是手术指征，而患者疼痛的症状和神经功能损伤才是决定是否手术的主要因素。Benson等[16]也认为巨大（或游离）型突出的手术适应证仍存有争议，若经非手术治疗后早期症状改善快，则长期预后较好。但必须承认，巨大（或游离）型腰椎间盘突出症行非手术治疗是有潜在风险的，不能为等待非手术治疗的成功而错失手术治疗的最佳时机。临床医生应根据患者的具体情况进行具体分析和判断。
腰椎间盘突出症微创手术治疗中存在的问题
微创介入技术
腰椎间盘突出症的微创介入技术包括经皮激光椎间盘减压术、臭氧注射疗法、化学溶核术[21]、射频消融疗法、低温等离子切除、经皮椎间盘切吸治疗和腰椎间盘分流术等。微创介入技术由于受到多方面条件的限制，以及疗效的不确定性，未能在临床推广。
显微内窥镜技术
显微内窥镜腰椎间盘切除术[22]是开放式腰椎间盘切除术微创化和内窥镜化的结合。受工作管道位置和管径的限制，手术器械在某些方向的操作受到了影响，手术显露不够充分。该手术的并发症主要有术中出血、硬脊膜及神经根损伤。凌华军等[21,23]的研究表明，显微内窥镜技术和经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效相当，但后者的创伤更小、患者住院时间更短。因此，经皮椎间孔镜技术逐渐取代显微内窥镜技术成为主流的微创脊柱内窥镜技术[23-27]。
经皮椎间孔镜技术
Yeung于年发明了YESS技术，经后外侧椎间孔入路切除椎间盘髓核组织[28]。年，Hoogland发明了TESSYS技术，由原先的间接髓核摘除改进为直接髓核摘除，对椎间盘正常组织的破坏更少，比YESS技术有更广泛的适应证。年，Hoogland又对TESSYS的第1代产品Joinmax进行全面改进升级，发明了第2代椎间孔镜MaxMoreSpine，定位更准确，可直达突出部位，提高了手术的安全性，使经皮椎间孔镜技术趋于成熟[29-30]。随着内窥镜器械的改良和手术技术的发展，经皮椎间孔镜技术的适应证不断扩大。在临床应用过程中，术者应严格把握适应证，仔细研读影像检查资料，评估责任椎间盘、突出髓核的形态位置及与受压神经根的位置关系、椎间孔形态、矢状面安全三角和髂嵴高度等，再结合患者的自身情况，确定是否需要采用经皮椎间孔镜技术。此外，随着技术的快速发展，经皮椎间孔镜技术也面临着和传统开放手术一样的问题。如对于包容型突出，应该切除多少椎间盘组织及如何避免切除残留？内镜下如何判断对受压神经根的减压是否充分？术中对退变节段纤维环的破坏是否会导致复发的风险增加？术中部分切除关节突关节、黄韧带及后纵韧带会对脊柱稳定性造成怎样的影响？术后是否需要进行MRI检查以及何时进行检查？影像学检查显示的复发与症状复发之间是否有关？这些都有待采用循证医学的方法进行深入研究，得出更为科学的结论。
微创手术治疗腰椎间盘突出症的成功率虽高，但也存在症状残留、突出物残留、再复发等问题。微创虽然创伤小，但仍然有创，并非生理性修复及重建，更不是根治性疗法。与开放手术相比，微创手术成功的关键在于建立最有效的工作通道和精准处理手术靶点，但术中对正常椎间盘和椎管的干扰仍难以避免，术中C形臂X线机透视或CT引导定位带来的辐射及由此导致术中感染的风险也不容忽视。
小结
对腰椎间盘突出症进行诊治，应注意以下2个方面：一方面应重视人体自身的自愈能力；另一方面，MRI上显示的突出物大小或程度，更多取决于局部氢离子的多寡，即组织的水肿程度，此种影像放大效应很容易误导医生和患者。因此，对于每一位患者的诊断都应做到“症”“影”结合；在治疗上应根据诊断结果和患者的具体情况选择最合适的治疗方式，努力做到精准治疗，即选准患者、找准时机、用准治疗方式。当然，精准治疗建立在精准诊断的基础上，功能核磁共振的应用将给腰椎间盘突出症的精准诊断和治疗提供帮助。
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