《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染指南》
分别介绍术前、术中和术后预防骨科择期手术感染的有效措施。
术前预防
1.潜在感染灶筛查
①详细询问病史：询问患者近1个月来有无上呼吸道感染、肺部感染﹑扁桃体炎、鼻窦炎、牙周炎、口腔溃疡以及泌尿道感染病史；目前有无皮肤破溃，皮疹、皮癣伴渗出；近3个月内有无关节腔穿刺，硬膜外封闭、针灸、小针刀等有创操作史；女性患者还需询问有无阴道炎，盆腔炎等妇科炎症。②仔细体格检查：检查患者有无咽部黏膜充血﹑扁桃体肿大；听诊肺部有无啰音；有慢性肾盂肾炎病史者，需注意检查有无肾区叩击痛；仔细检查患者全身皮肤，注意有无破溃、疥疮、皮癣及皮疹，特别注意有无足癣和股癣。口腔也是隐匿感染灶的常见部位，需常规检查口腔有无溃疡﹑龋齿﹑牙龈肿胀﹑牙龈出血、牙周炎。对怀疑有鼻窦炎的患者还需检查鼻旁窦有无叩压痛。③实验室检查指标：术前感染灶筛查的实验室指标主要是通过血清学检查各种炎性反应指标来筛查患者体内有无潜在感染灶。外周血白细胞计数和分类对诊断感染的敏感性和特异性均较低，仅作为辅助参考指标。红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）和C反应蛋白（Creactiveprotein，CRP）相结合可提高感染灶检出的敏感性和特异性，Greidanus等报道ESR和CRP阈值分别为22.5mm/h和13.5mg/L，检出感染的敏感性为93%，特异性为86%。白介素6（interleukin-6，IL-6）对于感染检出的灵敏度高但阈值尚不明确，但结合CRP和ESR可明显提高感染检出的敏感性和特异性。降钙素原（procalcitonin，PCT）诊断感染的特异性高达92%，但敏感性仅为53%，可作为排除感染的辅助诊断指标。
2.通过加强营养，纠正低蛋白血症、贫血提高患者抵抗力
①加强营养：鼓励患者增加饮食摄入，尤其是优质蛋白质的摄入，建议每日至少进食2~3枚鸡蛋、g瘦肉；食欲不佳或消化不良者给予促胃肠动力药（如莫沙必利）和胃蛋白酶等。②纠正术前贫血：首先明确贫血原因，治疗原发病，缺铁性贫血者给予促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、补充铁剂、叶酸和复合维生素。3.通过戒烟、咳嗽锻炼改善肺功能①研究表明，吸烟是术后感染的独立危险因素，建议术前至少戒烟两周。②咳嗽锻炼可增加患者肺活量，通气量，有利于排痰，对预防围手术期肺部感染具有重要意义。
4.控制糖尿病患者的血糖水平入院后连续监测空腹及餐后2h血糖水平，如血糖在6.0~11.1mmol/L范围内，维持降糖方案不变；否则，需每餐定量，限制碳水化合物摄入，但不限蛋白质摄入，三餐前用短效胰岛素，并根据体重及餐后血糖水平调整剂量，空腹血糖水平高者睡前使用长效胰岛素。
5.严格手术部位皮肤清洁①建议住院后每日用肥皂水或沐浴液洗净手术部位皮肤，可有效清除皮肤表面脏污和定植菌。②研究表明备皮不能有效去除毛囊和皮脂腺内的细菌，反而可能造成皮肤的微创伤，因此不应常规刮除毛发，如术区皮肤毛发浓密者，建议患者进手术室后再进行毛发刮除。③手术消毒前还应用含酒精的清洗剂刷洗手术区域肢体或躯干部位皮肤5min。
6.预防性使用抗菌药物①Ⅰ类无菌切口的内植物手术应选择一代或二代头孢菌素作为术前预防性抗生素，术前30~60min开始静脉滴注。②如肢体手术使用止血带，要求抗生素至少在止血带充气前10min输完；如患者对β-内酰胺酶过敏可使用克林霉素；如携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）的感染高风险患者术前可使用万古霉素预防术后感染。③如手术时间3h或出血量ml，术中追加一剂抗菌药物可降低感染风险。
术中预防
1.手术室与人员管理
手术室管理：
①手术室层流要求：清洁手术，尤其是人工关节置换或脊柱内固定手术要求在百级层流的手术室中进行；清创手术可在万级层流的手术室中进行。②手术室空气处理：两台手术间做完清洁后应净化空气20min，全天手术结束，手术室清洁后应进行彻底清洁消毒。③手术室物品清洁：手术间每天手术开始前用清洁湿布擦拭清除器具，手术灯.器械车等设备上的灰尘；手术开始前应注意对已开包手术器械进行遮蔽，严禁无菌器械开包后在手术间内整理包布、被子，患者衣物等物品。④手术接台处理：每台手术结束后应对地面、手术灯﹑器具、设备等进行清洁；如前台手术疑为污染手术，清洁后还需净化空气至少20min。⑤严格控制手术室门开关和医护人员流动：尽可能减少手术室门打开次数和手术室人员流动，手术开始前应准备充足的手术用品，以减少医护人员进出手术室的频次。⑥减少术中X线透视或拍片：尽量减少C型臂X线机进出手术室和手术室人员在术中透视或拍片过程中进出手术室的次数。⑦医护人员口罩帽子：手术间内所有人员均必须严格佩戴口罩和手术帽，口、鼻和头发均不得外露。
消毒铺巾：
①消毒前先用含酒精的清洗剂清洁﹑进行消毒区皮肤的脱脂，再用含碘液消毒手术区域皮肤，范围至少大于手术切口20cm。②严格铺巾后，手术区域需贴含碘无菌手术薄膜以降低切口邻近区域毛囊腺内定植细菌污染。手术人员
手套：
①推荐所有手术医师和护士均戴双层手套，且在消毒铺巾后更换外层手套叫。②手术时间超过2h需更换手套和吸引头。
2.手术操作技术手术切口暴露时间延长，出血增加、创伤加重等都会增加骨科手术部位感染的风险。研究表明，髋、膝关节置换术、创伤骨折内固定术、脊柱内固定术术后感染率随手术时间的延长而显著增加，手术时间延长30min以上时，术后感染风险成倍增加；初次髋﹑膝关节置换术手术时间控制在80min以内可明显降低术后感染风险。熟练的手术技巧、密切的术中合作可缩短手术时间，微创化操作减少创伤和出血，术野用生理盐水每15~30min脉冲冲洗1次（总量ml以上）均是减低术后感染风险的重要措施。
3.切口缝合及处理①首先术中需贯彻微创理念，充分显露，避免过度牵引。②肥胖、皮下脂肪较多者可刮除皮下脂肪颗粒，有利于切口愈合和减少渗液。③术中彻底止血，应用氨甲环酸（具体参考《中国骨科手术加速康复围术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》）减少术中出血和术后隐性失血。④缝合前应用大量生理盐水冲洗，深筋膜缝合严密避免漏液，皮下、皮肤缝合整齐。⑤手术创面大或有渗血可能时应进行加压包扎，注意保护骨性突出的部位，如骼前上棘，腓骨小头等部位，加压力度以不引起患者麻醉清醒后明显不适为度。
4.引流管管理①手术部位切口仔细止血后，切口内无明显渗血者可不安置引流管。②如切口有明显渗血而安置引流管时，应在出血停止或出血明显减少（24h引流量少于50~ml）时拔除，引流管放置时间应48h，以降低引流管逆行感染风险、③如脊柱手术术后发生脑脊液漏可根据情况适当延迟拔管。
术后预防
1.纠正术后贫血、低蛋白血症①营养支持同术前，以高蛋白，高维生素饮食为主，必要时请营养科配置高营养要素饮食，食欲欠佳者给予促胃肠动力药。②摄入不足的患者或白蛋白35g/L者，可选择性输注人血白蛋白，尽快提升患者白蛋白水平至35g/L以上，可有效降低术后感染风险。③术后贫血者在充分营养支持基础上使用EPO联合铁剂纠正贫血。推荐血红蛋白小于95g/L者，每日或隔日一次皮下注射1万单位EPO联合静脉输注蔗糖铁~mg；血红蛋白≥95g/L者可仅给予口服铁剂mg/d。
2.术后血糖监测对于糖尿病患者，术后在术前血糖控制方案基础上，手术当日每2~4h进行血糖监测，术后第1日监测空腹及三餐后2h血糖，根据血糖水平维持或调整术前降糖方案，控制血糖在6.0~11.1mmol/L水平。
3.切口管理①术后加强肌肉主动收缩锻炼，促进静脉﹑淋巴回流，减轻患肢水肿。②术后加压包扎者，通常术后4~6h拆除外侧弹力绷带；如外层弹力绷带加压压力过高引起患者不适，应及时调整绷带张力；如患者无特殊不适，且切口渗血风险高，可保持双层绷带加压24h再拆除或调整。术后敷料干燥无渗血者，可24h后再更换敷料。③密切观察切口情况，如有渗血、渗液必须及时处理、避免逆行感染。如仅为切口皮下渗血，且皮缘对合良好，24h内可仅做加压包扎，暂停抗凝药物，限制关节屈曲活动，不限制肌肉主动等长收缩的运动；如24h后仍有渗血，或皮缘对合不佳，须及时缝合.对齐皮缘。如为深筋膜层缝合不严或缝线断裂所致渗血，须立即进行宽边距、全层严密缝合。如为切口渗液，须立即检查是否存在低蛋白血症、切口皮缘是否对齐，及时纠正低蛋白血症，必要时拆除原缝线或缝合钉，对齐皮缘重新缝合。④一旦出现切口渗血.渗液应延长预防性抗菌药物使用时间，并在病程中做相应记录。如出现切口渗液伴红肿、疼痛明显加重等情况，则怀疑发生切口浅层感染，应立即拆除相应部位缝线引流或做浅层清创，取培养，并立即先根据经验加强预防性抗菌药物强度（建议选择二代头孢菌素联合万古霉素），可参照《中国骨科手术加速康复切口管理指南》。⑤Ⅰ类无菌切口颈椎手术术后通常1周拆线，胸、腰椎手术术后2周拆线，肢体非关节部位手术术后10~14d拆线，关节部位手术术后2~3周拆线。
4.术后合理使用预防性抗菌药物术后继续按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物24h，如有切口渗液﹑肿胀等情况可适当延长使用时间至术后72h。
5.出院后管理
①髋、膝关节置换术：
出院后严密随访，术后2~3周、1个月、3个月.6个月、1年，以后之后每年进行门诊复诊，检查手术部位有无异常疼痛、红肿，皮温升高等情况，指导功能锻炼。建立电话，
